《傷寒論》中明言“不可汗”“不可下(攻)”“不可吐”“不可灸”者有34條，共38處；明言“不可與某湯(方)”者有18條，共19處；某方服法禁忌12條；未明言以上禁忌而暗含之者則在百條左右。禁忌如此之多，無(wú)怪徐大椿言:“此書非仲景依經(jīng)立方之書，乃救誤之書也?！?《傷寒論類方·自序》)。揣摩仲景意圖，于臨床頗有啟發(fā)，筆者試對(duì)此做一探討。
六經(jīng)之病，各有治法，太陽(yáng)表證之汗，陽(yáng)明腑實(shí)之下，少陽(yáng)半表半里之和，少陰寒盛之溫，均為正治。
“本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也”“本先下之，而反汗之，為逆”(第92條)。逆則病情傳變，復(fù)雜危險(xiǎn)。仲景有慮于此，每每告人要擇法正確，不可誤治，尤于太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰三經(jīng)語(yǔ)焉最勤，如第44條:“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆。”第48條:“若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆。”第109條:“其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外?！鄙w太陽(yáng)為六經(jīng)之首，人體之藩籬，外邪來(lái)襲，多先犯此。治之得當(dāng)，可使邪速去，病速愈。失當(dāng)則可引邪入里，或見(jiàn)結(jié)胸，或成痞證，或入太陰，或傳陽(yáng)明，諸多變證，不一而足。仲景多語(yǔ)于此確有必要。
病在陽(yáng)明，則有可清可下兩大治法，用此用彼，亦當(dāng)明辨。應(yīng)下反清，藥有不逮，尚可再攻；應(yīng)清反下，津傷正虛，救之難矣。故仲景對(duì)陽(yáng)明病下法的使用十分謹(jǐn)慎，反復(fù)告誡“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之”(第209條)，“陽(yáng)明病，心下硬滿者，不可攻之”(第210條)，“陽(yáng)明病，面合赤色，不可攻之”(第211條)，“陽(yáng)明病……雖硬不可攻之”(第235條)，“陽(yáng)明病……腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之”(第240條)。病至少陰，則證情險(xiǎn)惡，陽(yáng)衰陰盛，危在旦夕，補(bǔ)之猶恐不及，豈可再用瀉法!故仲景亦強(qiáng)調(diào)“不可發(fā)汗”(第285、286條)、“不可攻表”(第363條)、“復(fù)不可下之”(第286條)、“不可吐也”(第324條)。此三關(guān)皆為要隘，仲景不僅遣眾多良藥層層設(shè)防，且反復(fù)語(yǔ)之不可誤治，可見(jiàn)仲景用心良苦。此外，其他各經(jīng)仲景亦有明示，如第265條“少陽(yáng)中風(fēng)……不可吐下”，第266條“少陽(yáng)不可發(fā)汗”，第260條太陰寒濕發(fā)黃“以為不可下也”，第330條“諸四逆厥者，不可下之”，第347條“復(fù)厥者，不可下之”，其理亦同。
兩經(jīng)或三經(jīng)合病、并病，癥情復(fù)雜，仲景對(duì)此仔細(xì)辨識(shí)，選擇正確治法。如第36條:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！北緱l雖為二陽(yáng)合病，但以太陽(yáng)經(jīng)證為主，喘而胸滿乃風(fēng)寒外束肺氣不宣所致，故禁用下法。再如第147條“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病……慎不可發(fā)汗”，第176條“太陽(yáng)、少陽(yáng)并病……慎勿下之”。
太陽(yáng)表證禁下，少陽(yáng)病則汗、下都禁，因此不可見(jiàn)有太陽(yáng)表證就用汗法，亦不可見(jiàn)邪有入里趨勢(shì)就用下法，而應(yīng)同時(shí)照顧兩經(jīng)的癥情。有法對(duì)方正而病不獲效甚至惡化者，其原因之一與體質(zhì)有關(guān)，仲景有鑒于此，有針對(duì)性地提出一系列禁忌。如第18條云:“若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也?！币蚓瓶捅旧頋駸醿?nèi)蘊(yùn)，桂枝湯為辛甘溫散之劑，辛溫助熱，甘則助濕，用之可使?jié)駸巅斩?，阻塞氣機(jī)，胃氣不降，自然作嘔，故雖有桂枝湯證卻不能用。類似的還有第85條“咽喉干燥者不可發(fā)汗”，第86條“淋家不可發(fā)汗”，第87條“瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗”，第88條“衄家不可發(fā)汗”，第89條“亡血家不可發(fā)汗”。因以上諸“家”皆為津虧血虛之體，汗之使之津血益虧，病情惡化。此外尚有“嘔家不可用建中湯”(第102條)，“諸亡血家者，不可與瓜蒂散”(第171條)，“虛家”不可下(第330條)等。
應(yīng)當(dāng)指出的是，仲景所云“不可汗”之證，有些并非絕對(duì)不可汗，正如尤在涇所云“不可發(fā)汗者，謂本當(dāng)汗而不可發(fā)之，非本不當(dāng)汗之證也”(《傷寒貫珠集》)。既有表證，不汗何解？只是所謂諸“家”體質(zhì)與常人有異，故不可以常法純汗之，而應(yīng)權(quán)衡佐使，注意配伍，如桂枝加附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯等，既照顧了陽(yáng)虛之體，又能驅(qū)邪外出，這種因人制宜，常中求變的科學(xué)態(tài)度值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)。
仲景認(rèn)為，施術(shù)方法穩(wěn)妥與否對(duì)疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸影響很大，因而對(duì)此十分重視。以太陽(yáng)表證為例，汗法雖為正治之法，但汗不如法也可引起不良后果。所謂汗不如法，主要表現(xiàn)在兩方面。
(1) 使用發(fā)汗的方法不妥。太陽(yáng)表證，不唯邪盛，且有正虛。所謂實(shí)證乃相對(duì)于三陰經(jīng)而言，若認(rèn)為病起風(fēng)寒，病人有寒象，便一味熱之，立取火攻、艾灸、溫針等法，強(qiáng)發(fā)其汗，便會(huì)“邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩?yáng)相熏灼”而出現(xiàn)一系列險(xiǎn)惡之癥，如“其身發(fā)黃……衄……小便難，陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床”(第114條)，“亡陽(yáng)，必驚狂，起臥不安”(第115條)，“大汗出……煩躁，必發(fā)譫語(yǔ)”(第113條)，“咽燥唾血”(第118條)，“從腰以下必重而痹”(第120條)，“必驚也”(第123條)等，均為汗法失當(dāng)?shù)膼汗?。仲景雖未直言不可用此法，但其意不言自明。
(2) 使用汗法與藥物程度有偏差。邪在肌表，當(dāng)汗而散之，汗不出則邪不去，但汗出應(yīng)當(dāng)有度，故仲景于許多方后告之要取微汗。如桂枝湯方后云需“啜熱稀粥一升余，以助藥力”，又當(dāng)“溫覆”以“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”(第12條)，又說(shuō)“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯”(第63條)。而于辛散力較重的麻黃湯、葛根湯則戒之“不須啜粥”。仲景在施術(shù)方法的選擇上經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)施術(shù)程度的把握也細(xì)致入微，足令我輩效法。
脈證不符，即有該證的癥狀卻無(wú)相應(yīng)的脈象。遇此情況，仲景往往將脈象作為施法與否的根據(jù)。如第136條:“結(jié)胸證，其脈浮大者不可下，下之則死。”結(jié)胸證為水熱互結(jié)于胸脅，除從心下至少腹硬滿而痛不可近，但頭汗出，心中懊憹等體征外，脈應(yīng)見(jiàn)沉緊或寸脈浮、關(guān)脈沉，今脈浮大則或?yàn)楸硇拔唇猓驗(yàn)檎龤庖烟?，?dāng)先解表或攻補(bǔ)兼施。若徑用陷胸湯下之，不是表邪內(nèi)陷，就是正氣益虛，“下之則死”，不我欺也。又如第50條:“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗。”身疼痛，脈浮緊，本為可汗之證，然尺中遲又為營(yíng)血虛少之象，故證雖當(dāng)汗，但不可強(qiáng)發(fā)之，恐更損其營(yíng)血。
有的方證不求主癥完全具備。如“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”(第103條)。而有些方證則必待主癥具備方可使用，如第214條“陽(yáng)明病潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不與之”，第219條“因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)矢氣者，勿更與之”。因承氣湯藥力峻猛，用之不當(dāng)，極易戧伐正氣，故其使用指標(biāo)必須“有燥屎在胃中”，若陽(yáng)明證可下之癥未具備便妄行攻下，必致危殆。
既已誤治，原來(lái)之脈癥多已發(fā)生變化證，治療就不可固守原法原方，而應(yīng)通常達(dá)變，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。如第15條云:“太陽(yáng)病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不可與之?！?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">第16條云:“太陽(yáng)病三日已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也?！?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">第49條云:“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗?！?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">第100條云:“后必下重，本渴而飲水嘔者，柴胡不中與也?！倍际钦`治后當(dāng)有所禁的實(shí)例。
有些方劑藥力峻猛，祛邪的同時(shí)極有可能傷正，如大、小青龍湯、承氣諸湯、抵當(dāng)諸湯、大陷胸湯等，使用時(shí)除須辨證準(zhǔn)確，脈癥具備外，還應(yīng)做到中病即止。如第217條云“不大便五六日，上至十余日……大承氣湯主之，若一服利，止后服”，藥雖一服，卻達(dá)到了瀉下燥實(shí)之目的，以后當(dāng)以扶正祛邪并用或以扶正之法緩圖。若不問(wèn)脈癥是否仍為可下之象，而用大承氣一下再下，就會(huì)使邪去正傷。出此顧慮，仲景在方后又再次強(qiáng)調(diào)“得下，余勿服”。類似的還有第218條“陽(yáng)明病……大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之，若一服譫語(yǔ)止，更莫復(fù)服”，方后又云“若更衣者勿服之”。又如桂枝湯方后的“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”，大青龍湯方后的“一服汗者，停后服”，大陷胸湯方后的“得快利，止后服”等戒語(yǔ)，都是這一用藥原則的體現(xiàn)。
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