作為傳統(tǒng)中藥配伍禁忌，“十八反”在初學(xué)中醫(yī)時(shí)就被老師作為重點(diǎn)并要求熟記。金·張從正《儒門事親·卷十四》有十八反歌訣，曰：“本草名言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆?！睔v代醫(yī)籍傳抄沿襲至今，現(xiàn)代各版中藥學(xué)課本用藥禁忌章節(jié)中亦有編入。清代張璐《本經(jīng)逢原》卷二·毒草部中明確提出附子反半夏、栝蔞、貝母、白蘞；張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》藥物篇·附子、烏頭、天雄解中也指出“附子烏頭天雄皆反半夏”?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為附子是烏頭的附生根，兩者同出一種植物，其主要有毒成分一致，故附子亦反半夏，《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)，在川烏、制川烏、草烏、制草烏與附子條下均指出不宜與半夏同用。然而接觸臨床后發(fā)現(xiàn)，附子、半夏配伍歷代皆有使用，抓準(zhǔn)病機(jī)合理配伍使用后往往療效卓著。
1．附子、半夏同用歷代醫(yī)家應(yīng)用情況
附子、半夏同用由來(lái)已久，早在《金匱要略》中就有記載，腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治篇曰：腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。附子粳米湯方：
附子一枚(炮) 半夏半升 甘草一兩 大棗十枚 梗米半升
上五味，以水八升，煑米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。
是仲景治療寒邪內(nèi)阻，陰寒濕濁上犯之證而設(shè)，具有溫中散寒、化飲降逆的功效。方中以附子一枚炮用，可峻補(bǔ)下焦元陽(yáng)、驅(qū)逐在里寒濕，大補(bǔ)不足之元陽(yáng)，使陽(yáng)氣回升，陰寒濕濁之邪自然消散；半夏半升，燥濕逐飲、化濁降逆、和胃止嘔、溫化痰飲水邪，助附子溫化陰寒濕濁之邪。二者相伍，辛開(kāi)燥降，相輔相成，既溫中散寒，又化濁燥濕、降逆和胃，散臟腑經(jīng)絡(luò)、肌表上下停滯之痰飲，使陰寒得散、脾腎得溫、水濕得化、痰飲得消，則陽(yáng)虛痰濁痞嘔諸癥自除。原方佐以大棗、粳米以緩中補(bǔ)虛，扶助胃氣，且可緩解附子半夏的毒性。
在《傷寒論》小青龍湯方的加減中“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮?！?，《金匱要略》竹葉湯方加減中“產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之……嘔者，加半夏半升洗?！?，均出現(xiàn)附子與半夏配伍。后代醫(yī)籍《千金方》中半夏湯、附子五積散、《太平惠民和劑局方》半夏散方、《證治準(zhǔn)繩》控涎丸、《張氏醫(yī)通》附子散等，均用附子與半夏同用治療病機(jī)為虛寒、痰濕的疾病。李時(shí)珍在《本草綱目》附子條附方中引載：“胃冷有痰，脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢，姜十片，水兩盞，煎七分，空心溫服?！庇弥纹⑽柑摵?，痰飲上逆之嘔吐。雖然附子、半夏均有毒性，但如此用法，兩藥相反相成，可起回陽(yáng)散寒、溫通化痰、消痞散結(jié)之效，使寒痰蕩盡而陽(yáng)氣恢復(fù)，療效快捷。
近代《丁甘仁醫(yī)案》中附子配半夏者多達(dá)50多處，其治療病種包括痰飲、腫脹、痢疾、哮喘、痹證等。劉沛然以半夏配伍附子，治凡有冷痰之證，療效甚佳而尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并指出：“半夏附子合用對(duì)陽(yáng)虛寒痰冷飲的病證能斬關(guān)奪將，使陽(yáng)氣回，寒痰化，沉疴起，病邪除。
2．臨床應(yīng)用病案舉隅
臨床日久，特別是在跟隨老師臨證抄方時(shí)，處方中以熟附片、制半夏相伍為用的病案亦不鮮見(jiàn)，治療脾胃及肺系疾病時(shí)每有佳效，觀察日久也未見(jiàn)有不良反應(yīng)者。
案一：胃脘痛（慢性胃炎）
馬某，男，54歲。2015年4月初診。胃脘部隱痛兩年余，伴腹部脹滿，病情時(shí)輕時(shí)重，胃鏡檢查示：淺表性胃炎，伴點(diǎn)狀糜爛?，F(xiàn)覺(jué)胃脘脹痛，喜溫喜按，納呆惡心，口淡乏味，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉軟，診斷為脾腎陽(yáng)虛、濕阻中焦證。處方以六君子湯和四逆湯加減：黨參9g、炒白術(shù)15g、白茯苓15g、熟附片6g、干姜6g、制半夏9g、陳皮9g、砂仁6g、佩蘭9g、柴胡6g、厚樸6g、焦三仙各15g、炙甘草6g。方中六君子湯健脾和胃，四逆湯溫腎暖脾，熟附片大辛大熱散寒止痛，半夏寬中消痞，佐以佩蘭、柴胡、厚樸除濕理氣消脹，甘草調(diào)和諸藥并減輕附子半夏毒性。加減服用三十余劑后前述癥狀基本消失。
案二：泄瀉
金某，女，45歲。2015年9月初診。大便溏薄半月余，偶有不消化食物，日行2-3次，腹痛喜溫喜按，食用水果、生冷食物后腹瀉加重，自服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊后腹瀉好轉(zhuǎn)，停藥后即又復(fù)發(fā)，現(xiàn)神疲乏力，面色白，納差，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈細(xì)滑，辯證為脾陽(yáng)不足，寒濕阻滯中焦，運(yùn)化失司。治宜溫中健脾益氣燥濕，處方以附子理中湯合二陳湯加減：熟附片9g干姜6g黨參12g炒白術(shù)15g白茯苓15g陳皮9g制半夏9g、煨木香6g、山楂炭15g、炙甘草6g，服用七劑后大便日行1次仍不成形，納仍欠佳；二診前方加熟附片至12g、六曲炭12g，兩周后患者大便已正常，諸癥基本消失。方中附子理中湯溫中健脾散寒，二陳湯加煨木香、山楂炭燥濕止瀉和胃，使脾陽(yáng)振奮，濕不再生，運(yùn)化有權(quán)，腹瀉自止。
案三：肺脹（慢性支氣管炎）
徐某，男，77歲，2015年11月初診。因胸悶氣喘反復(fù)發(fā)作十余年，加重一周就診，現(xiàn)覺(jué)神疲乏力，胸悶心悸氣短懶言，動(dòng)輒喘甚，喉中時(shí)有痰鳴聲，色白咯之不爽，面色黯，手足涼，納欠佳，夜寐一般，二便可，舌質(zhì)紅苔白膩，脈弦代尺脈弱。慢性支氣管炎、心律不齊病史十余年，長(zhǎng)期使用舒喘靈噴劑。脈癥合參，證系脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失司，痰飲內(nèi)停，凌心射肺致發(fā)諸癥。治宜溫陽(yáng)化飲，宣肺平喘之法。處方：炙麻黃9g桂枝9g杏仁6g桔梗12g白茯苓15g熟附片9g干姜6g細(xì)辛3g五味子10g枇杷葉12g石菖蒲10g制半夏9g化橘紅15g黨參12g山藥15g炙甘草6g早晚溫服，囑其避風(fēng)寒勿食生冷，七劑后咳喘稍有減輕，隨后兩個(gè)月依前方加減熟附片逐漸加量至18g，咳喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，痰鳴音基本消失，手足漸溫，面色已見(jiàn)紅潤(rùn)，可安睡，舌中白膩之苔已化，病情得以控制。
3．結(jié)語(yǔ)
附子與半夏均為中醫(yī)傳統(tǒng)的毒性藥物，在臨床配伍使用時(shí)多用炮制品，而不宜使用生品，因?yàn)橹兴幣谥频闹饕康闹痪褪菧p毒?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，從有效成分分析，生半夏與附子配伍會(huì)保留甚至提高毒性成分雙酯型生物堿的含量，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了生半夏與附子配伍的毒性。而姜半夏與制附子的單煎混合劑及混合煎劑與附子單煎劑相似，兩藥配后沒(méi)有增毒作用。與生品比較，炮制過(guò)的半夏與附子配伍，其毒性小，安全性高。而根據(jù)歷代醫(yī)家使用經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)配伍甘草、生姜等藥物可緩解附子半夏毒性。半夏辛開(kāi)散結(jié)、燥濕化痰消痞、降逆止嘔，附子回陽(yáng)救逆、溫里扶陽(yáng)、散寒止痛，兩者同用，既可溫脾腎陽(yáng)，又能降逆止嘔，尤適于脾腎陽(yáng)虛、沉寒痼冷、痰濕不化、水飲內(nèi)盛者。臨床運(yùn)用若辨證準(zhǔn)確、合理配伍運(yùn)用、煎煮得當(dāng)，附子與半夏配伍“相反”不是絕對(duì)禁忌，但應(yīng)用時(shí)也必須小心謹(jǐn)慎，密切觀察病情，中病即止，不能長(zhǎng)期大量服用。
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