ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）在 PCI 術(shù)后常常會存在遠(yuǎn)端微血管再灌注不全的情況，造成不良臨床后果。而血栓抽吸裝置可以減少血栓栓塞，快速減少局部血栓負(fù)荷、減少球囊擴(kuò)張的需要。促進(jìn)支架直接植入，預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞、提高心肌再灌注效率。此外血栓抽吸有利于對血栓的研究以及分析血栓形成機(jī)制。
但是在臨床工作中，血栓抽吸在 AMI 患者再灌注治療中所扮演的角色仍無定論。近期來自荷蘭伊拉斯姆斯醫(yī)學(xué)中心心胸研究所的 Karim D. Mahmoud 教授對此進(jìn)行綜述分析，全文發(fā)表在 NATURE REVIEWS 上。
PCI 術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象可能是由于遠(yuǎn)端栓塞或者微血管阻塞。血栓抽吸，包括手工血栓抽吸和器械血栓抽吸，是一種可提高心肌再灌注治療的非藥物治療策略。
手工血栓抽吸
手工血栓抽吸器一般為 6F 大小并且包含 2 個腔。較小的腔用于導(dǎo)絲操作，較大的一個為抽吸腔。抽吸腔近端與可鎖定的注射器相連接，使得操作者在通過冠脈斑塊時遠(yuǎn)端的導(dǎo)管時能抽吸粥樣硬化斑塊（圖 1）。
圖 1 手工抽吸裝置原理圖。a 手工血栓抽吸器原理圖：抽吸內(nèi)腔和導(dǎo)絲內(nèi)腔。b 與傳統(tǒng)的 PCI 術(shù)相比，手工血栓抽吸器能提高心肌再灌注效能
導(dǎo)管遠(yuǎn)端主要是由不透射線的防止損傷的針尖組成。在操作過程中，抽吸導(dǎo)管需輕柔地在斑塊處多次來回抽吸。且為了防止進(jìn)一步血栓栓塞，導(dǎo)管操作時應(yīng)保持負(fù)壓。
手工血栓抽吸器具有以下優(yōu)點：1、快速減輕犯罪血管斑塊損傷負(fù)荷，修復(fù)血管。2、血栓抽吸能減少在支架植入前斑塊處球囊擴(kuò)張的需要。3、有利于支架植入，直接支架植入可能會導(dǎo)致植入失敗或者錯誤估計斑塊的大小和長度，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹Ъ苤踩耄▓D 2）。
圖 2 手工血栓抽吸器優(yōu)點
機(jī)械血栓抽吸
機(jī)械血栓抽吸器主要是利用導(dǎo)管針尖向后的生理鹽水氣流在該部位形成負(fù)壓，使得血栓 斷裂，并通過導(dǎo)管進(jìn)行抽吸。這種技術(shù)也稱為「流變?nèi)芩ā?。其僅能適用于較大的冠脈（直徑>2 mm），且比手工血栓抽吸器昂貴，操作更為復(fù)雜，時間更長。并不推薦在無造影可見血栓的 STEMI 患者中使用，因為這可能會增加 MACE 發(fā)生率。故在臨床上，機(jī)械血栓抽吸器僅僅適用較大冠脈的較大血栓負(fù)荷的患者中。
地位之爭
2008 年發(fā)表的單中心隨機(jī)對照 TAPAS 研究對比了手工血栓抽和單純 PCI，結(jié)果顯示，PCI 術(shù)前使用 Export 血栓抽吸導(dǎo)管能減少 1 年主要復(fù)合終點事件和心源性性死亡的發(fā)生。自此血栓抽吸治療身價暴漲，一躍成為了歐美指南跟前的紅人。基于此研究，國際指南推薦在初始 PCI 術(shù)時應(yīng)常規(guī)使用手工血栓抽 吸術(shù)（IIb,B 類）。
隨后有 meta 分析和病例報告指出這可能會增加中風(fēng)風(fēng)險。而 2014 年發(fā)表的 TASTE 研究顯示，PCI 治療聯(lián)合血栓抽吸效果欠佳，兩組之間 30 天心肌再梗死、支架血栓發(fā)生率或者血管再生住院期間、中風(fēng)風(fēng)險以及其他神經(jīng)并發(fā)癥并無明顯差異并無明顯差異。且前者并不能增加患者 1 年生存率。
而最新的前瞻性隨機(jī)對照研究——TOTAL 研究。對血栓抽吸組、單純 PCI 組隨訪 6 個月，發(fā)現(xiàn) 2 者之間主要復(fù)合終點事件發(fā)生率并無明顯差異。而在安全性終點方面，血栓抽吸組術(shù)后 30 天的卒中發(fā)生率較單純 PCI 治療組顯著升高。
然而在這些研究中，均是設(shè)定對患者進(jìn)行常規(guī)使用血栓抽吸，事實上，血栓抽吸更適用于較大犯罪血管存在較大的血栓負(fù)荷，而不適用于無明顯臨床癥狀且存在重度鈣化扭曲血管中的遠(yuǎn)端斑塊的患者。
目前歐洲指南推薦在部分患者中使用血栓抽吸（IIb,A 類）；美國的指南則指出血栓抽吸并無益處（III，A 類）。
總結(jié)
血栓抽吸并不是 STEMI 心肌再灌注治療的終極目標(biāo)。根據(jù)目前的研究并不能斷定血栓抽吸在初始 PCI 后并沒有明確的作用，但值得確定的是并不推薦所有的患者常規(guī)使用血栓抽吸雖然血栓抽吸能提高心肌再灌注效率，但這并不意味著能降低患者的 1 年臨床事件發(fā)生率。
在未來的研究中，需要更多的去關(guān)注一些適用手工血栓抽吸的血栓負(fù)荷較重的患者的適應(yīng)征，并且探索更多的藥物治療方法來提高 AMI 患者的在灌注治療率。
結(jié)論
1. STEMI 患者 PCI 術(shù)后常常存在遠(yuǎn)端血栓栓塞和微血管阻塞的情況，不利臨床預(yù)后。
2. PCI 合并手工血栓抽吸可減少遠(yuǎn)端血栓栓塞和微血管阻塞，減少球囊擴(kuò)張的需要和促進(jìn)支架植入效率。
3. 盡管常規(guī)手工血栓抽吸能提高患者的心肌再灌注率，與單純 PCI 相比，其并不能提高患者的臨床預(yù)后。
4. 大型臨床研究表明血栓抽吸會增加中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險。
5. 血栓抽吸能促進(jìn)對血栓形成機(jī)制的研究，從而為尋找新的臨床標(biāo)志和治療方法提供理論基礎(chǔ)。
6. 未來需關(guān)注血栓抽吸合并 PCI 在個體患者上的安全性和有效性。
編輯：任楊源
