導讀：交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活會導致心血管系統(tǒng)多重損害，造成高血壓的病理變化和靶器官損害的嚴重后果。心率增快導致高血壓患者心血管事件及死亡率增加，如何控制高血壓患者心率，使得血壓、心率雙達標是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點問題。
交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活會導致心血管系統(tǒng)多重損害，造成高血壓的病理變化和靶器官損害的嚴重后果。心率增快導致高血壓患者心血管事件及死亡率增加，如何控制高血壓患者心率，使得血壓、心率雙達標是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點問題。
高血壓患者交感神經(jīng)過度激活的機制與危害
交感神經(jīng)可通過心、腎、血管多途徑激活，最終導致心血管系統(tǒng)的多重損害(圖1)。神經(jīng)、免疫系統(tǒng)及心血管疾病之間的關(guān)系可以看成一個三角關(guān)系。當交感神經(jīng)占上風時，炎癥反應(yīng)過度激活成為“死亡三角”。多項研究結(jié)果表明，交感神經(jīng)過度激活在高血壓前期就已存在，并且與高血壓發(fā)病和進展顯著相關(guān)，血壓水平越高交感激活越嚴重，從正常血壓、高血壓前期、臨界高血壓、中等至嚴重高血壓，直至難治性高血壓患者的肌肉交感神經(jīng)活動(MSNA)平均值顯著增高。此外，交感神經(jīng)激活在不同類型患者中表現(xiàn)有所差異，在中青年高血壓患者中更為突出，并且高血壓伴發(fā)的心血管危險因素/疾病越多，交感激活越嚴重。
控制心率在臨床管理中的作用
心率增快作為交感神經(jīng)過度激活的標志，有效控制心率在臨床管理中至關(guān)重要。高血壓患者心率管理中國專家共識指出，心率增快導致高血壓患者心血管事件及死亡率增加。我國唐山市開展的一項觀察性、前瞻性和基于人群的隊列研究表明，靜息心率升高是中國高血壓患者全因死亡的長期危險因素，心率>82bmp的高血壓患者死亡風險增加33%。因此，合理控制心率和血壓達標同樣重要。2018年歐洲高血壓指南已將靜息心率>80bmp列為高血壓患者心血管事件的危險因素之一。中國大樣本高血壓干預研究納入205，900例高血壓患者，研究發(fā)現(xiàn)：高血壓患者的平均收縮壓和舒張壓水平隨心率增快而增高(P<0.001)，心率每增加10bmp，收縮壓/舒張壓增加1.7/1.1 mmHg;心率60~79 bmp的患者平均血壓水平最低且血壓達標率最高。
高血壓患者血壓心率雙重管理目標和原則
臨床常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類藥物，以及由上述藥物組成的固定配比的復方制劑。中國高血壓防治指南(2018年修訂版)推薦β受體阻滯劑用于高血壓初始及維持治療?！禘SH高血壓合并心率增快患者管理共識》強調(diào)，對于交感神經(jīng)興奮的患者，應(yīng)考慮使用減慢心率的藥物(多數(shù)為選擇性β1受體阻滯劑)。高血壓患者心率管理中國專家共識(2017)推薦高血壓患者使用β受體阻滯劑進行心率管理，并對高血壓合并心衰、高血壓伴房顫以及高血壓伴冠心病患者的心率提出不同要求，具體標準如下：對于慢性射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF）患者，建議將靜息竇性心率控制在<70bmp。對于高血壓伴房顫患者，建議將快速房顫的心室率控制在<110bmp。對于急性冠脈綜合征患者，建議將靜息心率維持在50~60次bmp;對于慢性冠脈綜合征患者，建議將靜息心率控制在55~60bmp。
比索洛爾在血壓心率雙重控制中的作用
β受體阻滯劑降壓作用的機制包括：減慢心率、減低心排量;抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎素釋放;減少靜脈回流和血漿容量;降低外周血管阻力和血管舒張張力;改善血管順應(yīng)性;重置壓力感受器水平;阻斷突觸前β受體從而減少交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素;減弱運動和應(yīng)激時兒茶酚胺釋放引起的升壓反應(yīng)。β受體阻滯劑可以全面抑制中樞、外周和心臟交感神經(jīng)活動以實現(xiàn)多重心血管保護作用。β受體阻滯劑還可實現(xiàn)心血管事件鏈中的多點干預。
《β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識2019》指出，對于有β受體阻滯劑治療適應(yīng)證的患者，推薦優(yōu)先使用選擇性β1受體阻滯劑。比索洛爾是高選擇性β1受體阻滯劑，半衰期為10~12小時，血壓控制谷峰比為78%，每日給藥一次可實現(xiàn)24小時平穩(wěn)降壓。比索洛爾治療后顯著升高壓力反射敏感性(BRS)，有效控制交感神經(jīng)活性。GENRES研究表明，比索洛爾用于高血壓治療，可有效、顯著控制診室血壓及24小時動態(tài)血壓。CREATIVE研究顯示，比索洛爾降低動態(tài)血壓作用與美托洛爾緩釋片相當(P=0.5495)。
總結(jié)：心率增快是交感神經(jīng)過度激活的標志，心率增快導致高血壓患者心血管事件及死亡率增加，控制心率在減少風險的同時還有助于血壓達標。指南推薦高血壓患者進行血壓和心率的雙重管理，推薦伴交感神經(jīng)活性增高、伴高動力狀態(tài)、快速性心律失常、冠心病或慢性心力衰竭的高血壓患者使用β受體阻滯劑。
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