□ 王翠微 黑龍江省哈爾濱濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院
黑龍江省哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院盧芳主任醫(yī)師是第一至五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年，受益匪淺。
中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）屬于中醫(yī)“癭病”范疇。癭病是由于情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等因素引起的，以氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前為基本病機(jī)，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病?，F(xiàn)將盧芳分型論治甲狀腺功能亢進(jìn)癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
痰氣郁結(jié)型
癥狀：本病初起，喉中不適，如物阻塞，精神抑郁，情緒不寧，善太息，胸脅脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，腹脹，大便痛泄，女子月事不行，舌苔薄膩，脈弦。
分析：肝郁乘脾，脾運(yùn)不健，生濕聚痰，痰氣郁結(jié)頸部則腫塊漸起。情志所傷，肝失條達(dá)，故精神抑郁，情緒不寧。厥陰肝經(jīng)循少腹，挾胃，布于胸脅，因肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，肝絡(luò)失和，故見(jiàn)胸悶、脅痛、腹脹，以及女子月事不行等癥。肝氣犯胃，胃失和降，故脘悶暖氣，嘔吐。肝氣乘脾，則腹脹，大便痛瀉。舌苔薄膩，脈弦為肝胃不和之象。
治法：理氣化痰消癭。
選方：柴胡疏肝散加減。本病初起，多屬情志所傷，氣分郁結(jié)。其表現(xiàn)抑郁不暢，精神不振，胸悶脅痛，善太息，治以疏肝理氣為主。正如《醫(yī)方論·越鞠丸》中說(shuō)：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”因此，早期疏通氣機(jī)，對(duì)防止病情發(fā)展具有重要意義。若遷延失治，影響脾臟則致脾虛痰阻，以理氣化痰軟堅(jiān)方法治之。
用藥：柴胡15克，香附15克，白芍25克，海蛤殼25克，浙貝15克，黃藥子15克。方中柴胡、香附疏肝解郁，白芍緩肝之急，黃藥子、海蛤殼、浙貝皆化痰軟堅(jiān)，使氣暢痰除，共奏疏肝化痰消癭之功。
加減：若頭暈?zāi)垦Ｕ撸ゲ窈?，加菊?5克、鉤藤25克以明目息風(fēng)；若甲狀腺明顯腫大者，加皂角15克、珍珠母25克以軟堅(jiān)散結(jié)；若腹脹泄瀉者，加山藥15克、白術(shù)15克以健脾祛濕；若口渴喜涼飲者，加生石膏25克、天花粉25克清胃熱以生津；若清谷善饑者，加生地30克、石斛25克以滋陰清胃熱。
痰結(jié)血瘀型
癥狀：頸前出現(xiàn)腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消，胸悶，納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。
分析：氣機(jī)郁滯，津凝成痰，痰氣交阻，日久則血循不暢，血脈瘀滯。氣、痰、瘀壅結(jié)頸前，故頸前腫塊較硬或有結(jié)節(jié)，經(jīng)久不消。氣郁痰阻，脾失健運(yùn)，故胸悶，納差。苔白膩，脈弦或澀，為內(nèi)有痰濕及氣滯血瘀之象。
治法：理氣活血、化痰消癭。
選方：海藻玉壺湯加減。
用藥：海藻15克，昆布15克，海帶15克，青皮15克，浙貝15克，川芎15克，當(dāng)歸15克，半夏10克，連翹15克，甘草10克。方中以海藻、昆布、貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)；當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血，共同起到理氣活血、化痰消癭的作用。
加減：結(jié)塊較硬及有結(jié)節(jié)者，可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、山甲片、丹參等，以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)的作用；胸悶不舒加郁金、香附理氣開(kāi)郁；郁久化火而見(jiàn)煩熱，舌紅苔黃，脈數(shù)者加夏枯草15克、丹皮15克、玄參15克以清熱瀉火；納差，便溏者，加白術(shù)15克、茯苓15克、淮山藥15克健脾益氣。
陰虛火旺型
癥狀：頸前腫塊或大或小，質(zhì)軟，起病緩慢，眩暈，頭汗，耳鳴目澀，心煩易怒，手足震顫或發(fā)抖動(dòng)搖，烘熱自痛，面紅目赤，口燥咽干，少寐多夢(mèng)，舌紅少津無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)。
分析：肝為剛臟，賴腎水以滋養(yǎng)，若痰氣搏結(jié)頸前，故漸起腫塊，日久肝腎陰虧或肝郁化火，火盛傷陰，以致陰虧火旺，虛火上炎則眩暈頭痛，面部烘熱，面紅目赤。肝主筋，肝陰虛則筋失濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則手足震顫或發(fā)抖，虛火擾心則少寐多夢(mèng)?？谠镅矢桑嗉t少津，脈象細(xì)數(shù)乃陰虧生熱之象。
治法：柔肝滋陰、佐以潛陽(yáng)。
選方：四生飲（經(jīng)驗(yàn)方）。
用藥：生地黃50克，生白芍50克，生龍骨50克，生牡蠣50克。方中生地黃性味甘寒，入心、肝、腎經(jīng)，滋陰清熱、補(bǔ)腎養(yǎng)心，性雖寒而不傷胃氣，質(zhì)雖潤(rùn)而不滋膩；生白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，二藥補(bǔ)肝腎之陰，配伍為四物湯之半，使滋陰養(yǎng)血之作用更強(qiáng)。生龍骨、生牡蠣平肝潛陽(yáng)，二藥配伍有益陰斂陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神之效。牡蠣配白芍則斂陰潛陽(yáng)又可止汗?？傊乃幭嗯?，共奏斂陰潛陽(yáng)之功效。
加減：若以陰虛癥狀為主，見(jiàn)五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，可加玄參25克以滋陰降火；若以失眠癥狀為主，且系純陰虛，舌干紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，而無(wú)肝郁氣滯及濕痰之象可加酸棗仁15克、五味子5克、柏子仁15克；若失眠兼脾虛癥狀，舌體胖有齒痕，苔白膩加合歡花25克、夜交藤25克；若以心火上炎癥狀為主，心煩不寐，舌尖赤可加黃連10克；若兼植物神經(jīng)功能失調(diào)，盜汗，自汗，腹脹，納呆加浮小麥；如以陰虛明顯，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)重加山萸肉50~100克；若病人消化功能紊亂，納呆，腹脹，噯氣可加佛手15克、香櫞15克、茯苓15克、焦三仙各10克、枳殼15克；若肝陽(yáng)上擾癥狀明顯，頭昏脹痛，血壓有時(shí)偏高，可加石決明25克、珍珠母25克以平肝潛陽(yáng)；若有脾虛浮腫可加茯苓15克、白術(shù)15克、山藥15克以健脾利濕；若以心悸為主加山梔10克、丹皮15克以清心火；若喜怒無(wú)常可以加浮小麥15克、大棗10克；若出現(xiàn)功能性失語(yǔ)加郁金15克、菖蒲15克豁痰開(kāi)竅；若出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常如四肢抽搐、肢體麻木，可加白芍25克、川楝子15克、木瓜15克以養(yǎng)肝舒筋；若以肝郁氣滯的癥狀為主可加川楝子15克、郁金15克等。
氣陰兩虛型
癥狀：頸前腫塊日久，乏力神疲，心悸氣短，動(dòng)則汗出，手足心熱，腰膝酸軟，手足、頭部震顫發(fā)抖，舌質(zhì)嫩、光紅無(wú)苔，脈虛數(shù)無(wú)力。
分析：由于元?dú)馓澨摚K腑組織機(jī)能減退，脾功能低下、運(yùn)化失職，聚濕生痰，結(jié)于頸部故腫塊日久不消。心氣不足，故神疲乏力，心悸氣短。氣虛毛竅疏松，衛(wèi)外不固則自汗，勞則耗氣，故活動(dòng)時(shí)加重。腎為水火之臟，陰虛則腎陰受損，陽(yáng)不潛藏，則虛熱內(nèi)生，故見(jiàn)手足心熱。腰為腎之府，腎陰虛則出現(xiàn)腰膝酸軟，腎陰虛則“水不涵木”，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而出現(xiàn)手足、頭部震顫。舌質(zhì)嫩紅無(wú)苔，脈虛數(shù)為氣陰兩虛之象。
治法：益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)。
選方：加減復(fù)脈湯。
用藥：黨參25克，黃芪25克，生地黃25克，何首烏25克，鱉甲20克，龜板20克，夏枯草15克，半夏15克，貝母15克，甘草10克。方中黨參、黃芪補(bǔ)氣；生地、何首烏養(yǎng)陰；鱉甲、龜板潛陽(yáng)息風(fēng)，也可起到散結(jié)的作用；夏枯草、半夏、貝母、甘草化痰散結(jié)。
加減：若心悸，失眠較甚者加丹參15克、酸棗仁20克、夜交藤20克以養(yǎng)心安神；若急躁易怒加龍膽草15克、丹皮15克、白蒺藜20克以清肝瀉火；若脾胃運(yùn)化失調(diào)而致大便稀溏，便次增加者，加白術(shù)15克、茯苓20克、薏苡仁20克、麥芽15克以健運(yùn)脾胃。
氣虛血瘀型
癥狀：多為甲亢日久，經(jīng)西藥治療甲亢癥狀緩解，但突眼癥狀日趨明顯。目脹欲脫，迎風(fēng)流淚，神疲乏力，心悸，胸痛，動(dòng)則汗出，舌質(zhì)紫暗。
分析：本病日久必致心虛，脾氣虛則收攝失司，目脹欲脫，迎風(fēng)流淚。氣虛血瘀，胸中瘀阻則氣短，心悸，胸痛。舌質(zhì)紫暗乃血瘀之象。
治法：補(bǔ)肝益腎、活血化瘀。
選方：石斛夜光丸加減。
用藥：黨參15克，石斛15克，菊花15克，枸杞15克，密蒙花15克，丹參30克，赤芍15克，澤蘭15克。方中黨參、石斛、枸杞、密蒙花、菊花補(bǔ)腎益肝明目，丹參、赤芍、澤蘭活血通絡(luò)。全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)肝通絡(luò)之功。
加減：若痰濕盛，舌體胖苔膩者，加牡蠣15克、黃藥子15克以化痰軟堅(jiān)；若肝火盛，目有紅絲，心煩易怒者，加草決明25克、石決明25克以清肝明目；若胃熱舌苔黃膩者，加山慈菇15克、半枝蓮15克。
分析討論
甲亢屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛是陰虛、氣虛為主；標(biāo)實(shí)是陽(yáng)亢、氣郁、痰阻、血瘀。因此，在治療上宜辨虛實(shí)，分清主次。
陰虛者多表現(xiàn)為震顫，低熱，面赤，五心煩熱，烘熱，少寐等，治療上應(yīng)以滋陰柔肝為主，常用藥物有熟地、阿膠、何首烏、山萸肉、白芍、龜板、黨參、石斛、枸杞、金櫻子等。
氣虛者多表現(xiàn)為乏力氣短，心悸，自汗，泄瀉等，治療應(yīng)以益氣健脾為主，常用藥物有沙參、黃芪、白術(shù)、山藥、黨參、大棗等。
陽(yáng)亢者多見(jiàn)高血壓、多食、基礎(chǔ)代謝率增高、心動(dòng)過(guò)速等，治療應(yīng)以平肝潛陽(yáng)為主，常用藥物有天麻、蒺藜、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、鉤藤、石決明等。
氣郁者多表現(xiàn)為心煩易怒，甲狀腺腫大等，為甲亢初期，治療應(yīng)以疏肝理氣為主，常用藥物有柴胡、香附、青皮、陳皮、枳殼、大腹皮、川楝子等。
痰阻者多表現(xiàn)為甲狀腺腫大、頸前黏液性水腫，治療應(yīng)以化痰軟堅(jiān)為主，常用藥物有海藻、昆布、海帶、黃藥子、茯苓、夏枯草等。
血瘀者多表現(xiàn)為甲亢性心臟病、突眼等，治療應(yīng)以活血化瘀為主，常用藥物有當(dāng)歸、赤芍、郁金、姜黃、丹參、益母草、紅花等。
據(jù)臨床觀察，多數(shù)病人服中藥治療2周左右開(kāi)始好轉(zhuǎn)，一般要連服湯藥治療3~6個(gè)月，待病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，可改為丸劑以鞏固療效。在盧芳教授指導(dǎo)下，科研團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成功研制出珍珠平亢、珍珠消癭膠囊劑型，并且獲得黑龍江省科技進(jìn)步獎(jiǎng)。
對(duì)于甲亢的治療，現(xiàn)在一般不主張使用海帶、海藻、昆布等含碘量較多的藥物。碘劑雖然能抑制甲狀腺素的釋放，但不能抑制甲狀腺素的合成，長(zhǎng)期使用碘劑于甲亢不利。這個(gè)看法，可供參考。（王翠微）
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