摘自2022-7-22中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
趙志強(qiáng) 毛靜遠(yuǎn) 王賢良 侯雅竹
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
慢性心力衰竭（心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的終末階段。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其防治的理念和方法均有了較大進(jìn)展，并通過(guò)制訂指南的方式使這些進(jìn)展及時(shí)轉(zhuǎn)化形成共同遵守的醫(yī)療規(guī)范，大大提高了臨床療效。同時(shí)，在我國(guó)特定的醫(yī)學(xué)環(huán)境中，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于心衰的治療，已有較多相關(guān)小規(guī)模臨床研究表明，基于心衰現(xiàn)代規(guī)范治療的中醫(yī)藥辨證應(yīng)用能夠使患者的臨床癥狀、生存質(zhì)量及活動(dòng)耐量等進(jìn)一步得到改善，而這種病證結(jié)合的模式幾乎成為我國(guó)心衰治療的獨(dú)特實(shí)踐形式。但是應(yīng)當(dāng)注意的是，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者對(duì)心衰病機(jī)、證候的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，治法、方藥的應(yīng)用更較龐雜，不利于大規(guī)模的研究和應(yīng)用推廣。在梳理、總結(jié)既往研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，就心衰病變特點(diǎn)、病機(jī)變化、辨證分型、治療用藥等方面進(jìn)行了歸納，希冀能為中醫(yī)辨治心衰的規(guī)范化提供參考。
病因病機(jī)
氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本
心衰多由于心臟病變?nèi)站脗麣猓蛩K病久累及于心所致，氣虛是心衰的最基本病機(jī)，心氣虧虛則運(yùn)血無(wú)力，表現(xiàn)為氣短、乏力、心悸、倦怠、動(dòng)則尤甚等一系列氣虛癥狀。陰虛或陽(yáng)虛多由于患者體質(zhì)、病情、治療、環(huán)境等因素的影響，或心氣虧虛日久，耗傷心陰，或損及心陽(yáng)而致。
血瘀、水濕、痰飲為標(biāo)
瘀血之成，多因氣虛、陽(yáng)虛行血無(wú)力，溫化失司，瘀留脈中，或氣陰兩虛，陰津虧耗，血行遲滯，久而為瘀。水濕、痰飲之成，則多為氣陽(yáng)虧虛，不能溫運(yùn)水濕，停而為飲成痰。
本虛標(biāo)實(shí)互為因果，惡性循環(huán)
氣虛、陰虛、陽(yáng)虛是導(dǎo)致心衰發(fā)生的根本原因，血瘀、水濕、痰飲病變構(gòu)成了心衰標(biāo)實(shí)的主要病理，氣（陰、陽(yáng)）虛與血瘀水飲互為因果，則是其病變規(guī)律。一旦發(fā)展為心衰，往往因虛致實(shí)，進(jìn)一步因?qū)嵵绿?，虛?shí)夾雜，惡性循環(huán)。氣虛運(yùn)血無(wú)力，血運(yùn)不暢，血瘀日久易耗氣陰，加重瘀血；氣虛失運(yùn)，常生水飲，水飲不化，可進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣。本虛和標(biāo)實(shí)的矛盾運(yùn)動(dòng)，形成了正邪平衡與否的決定因素，也成為病情穩(wěn)定與否的決定因素，勞累耗傷正氣，外感傷正誘邪，治療措施不當(dāng)，常常成為打破平衡，使病情惡化加重的重要誘因。
病位在心，累及他臟
以五臟相關(guān)而論，多數(shù)專家認(rèn)為心衰病位在心，卻不局限于心。心主血脈，心氣不足，則心血瘀阻，發(fā)為胸悶、心悸；肺主氣，司呼吸，朝百脈，主宣降，通水道，與心同位上焦，生理協(xié)同，病理相互影響，心病則肺氣不降，發(fā)為氣短、不能平臥等；腎主水，心病及腎，腎水泛溢，而為水腫，甚或凌心射肺，喘促心悸；脾主運(yùn)化，火不生土，脾失運(yùn)化而見(jiàn)腹脹、納呆、嘔惡等；肝藏血，主疏泄，若心病及肝，可有肝臟腫大、情志抑郁等。
辨證分型
對(duì)心衰的辨證分型少則2個(gè)，多則10個(gè)，多數(shù)報(bào)道分3～6個(gè)證型。不統(tǒng)一的辨證分型，不便于臨床把握和推廣應(yīng)用。在文獻(xiàn)分析、專家調(diào)查、臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，依據(jù)心衰證候類型以虛為本、臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證，將其證候類型概括為氣陰兩虛兼血瘀和／或水飲、氣（陽(yáng)）虛兼血瘀和／或水飲證候類型，這樣在臨床實(shí)踐中，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，有利于指導(dǎo)臨床選方用藥。
治法方藥
本病以益氣養(yǎng)陰或溫陽(yáng)、活血利水為常，據(jù)情變通。遵循靜脈制劑、中成藥和湯藥互補(bǔ)使用的原則。失代償?shù)募毙约又仄?，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的邪盛，甚至陰竭陽(yáng)脫，常需住院治療，積極固護(hù)氣陰或氣陽(yáng)，有效活血、利水、化痰、解表、清里治標(biāo)，必要時(shí)需急救回陽(yáng)固脫。在用藥選擇上，考慮靜脈制劑起效快速、使用便捷，而湯藥可靈活加減、隨癥變通的特點(diǎn)，先予靜脈制劑，然后加用中藥湯劑。能代償?shù)穆苑€(wěn)定期多表現(xiàn)為本虛，而標(biāo)實(shí)不甚，僅需門診調(diào)養(yǎng)，主要補(bǔ)益氣陰或氣陽(yáng)固本，重在調(diào)理脾腎，顧護(hù)先天后天，酌情兼以活血、利水治標(biāo)。在用藥選擇上，以中成藥為主，必要時(shí)可加用湯藥。在具體用藥上，應(yīng)抓主癥、顧次癥、調(diào)兼癥。根據(jù)文獻(xiàn)梳理、專家調(diào)查等結(jié)果，概括形成以下參考方案。
氣陰虛兼血瘀和/或水飲
主癥：心悸，氣短，乏力。次癥：自汗，盜汗，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌紅少苔或剝苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。兼癥：胸部悶痛，口唇青紫，頸部青筋，舌質(zhì)暗紅或紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀。面浮肢腫，小便短少，喘息不得臥，肢體或局部水腫，咳吐稀白痰，舌苔白滑。治法：益氣養(yǎng)陰、活血和／或利水。方藥：靜脈制劑可用參麥注射液或生脈注射液等；兼血瘀者，加丹紅注射液等。中藥湯劑可用生脈散加味。偏氣虛，加黃芪、黨參、白術(shù)等；偏陰虛，換用太子參、西洋參、玉竹、黃精、山萸肉等；兼血瘀者加丹參、紅花、三七、地龍等；兼水飲者，加葶藶子、茯苓皮、澤瀉、車前子或車前草、大腹皮、五加皮等。對(duì)于外感或合并感染的患者給予解表清肺化痰或溫肺祛痰等相應(yīng)處理，可加入瓜蔞皮、半夏、陳皮、苦杏仁、浙貝母、黃芩、魚(yú)腥草等。中成藥可用補(bǔ)益強(qiáng)心片或生脈膠囊；陰虛不甚者，可加芪參益氣滴丸；血瘀明顯者，可酌用腦心通或血府逐瘀膠囊等。
氣陽(yáng)虛兼血瘀和/或水飲
主癥：心悸、氣短、乏力。次癥：自汗，畏寒肢冷，食少腹脹，大便溏薄，腰酸，頭暈健忘，面色淡白，舌淡暗或淡胖或有齒痕，脈沉、遲、結(jié)代。兼癥同前。治法：益氣溫陽(yáng)、活血和/或利水。方藥：靜脈制劑可選用參附注射液等，兼血瘀者，加丹紅注射液等，中藥湯劑可選用真武湯或苓桂術(shù)甘湯化裁，用藥加減同前。中成藥可用芪藶強(qiáng)心膠囊、參附強(qiáng)心丸或心寶丸。
總之，心衰患者幾乎都以氣虛血瘀為基本病機(jī)，兼有或不兼有水飲，因此，在心衰的治療時(shí)可以針對(duì)主要病機(jī)，抓主要矛盾，給予益氣活血治療，這樣的選擇也是合理的，這將會(huì)使心衰的中醫(yī)治療大為簡(jiǎn)化。但考慮到臨床兼有陰虛或陽(yáng)虛特征的患者眾多，治療時(shí)能夠考慮到陰虛或陽(yáng)虛的廣泛存在，按照氣陰虛或氣陽(yáng)虛的本虛特點(diǎn)，對(duì)心衰的臨床證候類型進(jìn)行辨證劃分，將能顧及辨證論治的準(zhǔn)確，又不悖抓主要矛盾和執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的精神。在此基礎(chǔ)上根據(jù)主癥、次癥、兼癥的變化，把握病情的輕重緩急，便于遣方用藥治療，也便于開(kāi)展研究和推廣應(yīng)用。在用藥方面，根據(jù)文獻(xiàn)檢索及專家調(diào)查，對(duì)當(dāng)前心衰用藥概況，進(jìn)行了分析、總結(jié)，但是仍覺(jué)受制于當(dāng)前研究的客觀水平，中藥制劑品種仍相對(duì)較少，而湯藥雖變化靈活，不易大規(guī)模推廣，故建議據(jù)此，進(jìn)一步建立相關(guān)規(guī)范，促進(jìn)研究評(píng)價(jià)、推廣應(yīng)用、新藥研制等。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
