摘自2022-5-11中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
萬智 趙翠霞
新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院
中風(fēng)又名“卒中”，常突然發(fā)病，以半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身感覺障礙、昏仆或神志昏蒙為主要表現(xiàn)。因本病起病急劇，變化迅速，與風(fēng)邪致病之善行而數(shù)變相類，故以中風(fēng)名之。中風(fēng)具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，因此，降低病死率和致殘率是治療的關(guān)鍵。缺血性中風(fēng)包括短暫腦缺血發(fā)作（小中風(fēng)）、動(dòng)脈硬化性腦梗死、腦栓塞等，是中老年的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率逐年增加。在恢復(fù)期內(nèi)及時(shí)治療是促進(jìn)康復(fù)，減少后遺癥，降低致殘率的關(guān)鍵。
國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞弥文X血管疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。沈?qū)毞J(rèn)為，腦中風(fēng)的發(fā)病誘因雖有多種，而發(fā)病時(shí)“痰瘀互結(jié)”為其共同的發(fā)病機(jī)理。因此，治療腦中風(fēng)，只要不是純屬脫證，在采用祛瘀通絡(luò)法的同時(shí)，還當(dāng)兼顧化痰，達(dá)到瘀祛痰化，經(jīng)隧暢達(dá)，氣血流通，正氣盎然諸癥祛除之療效。
新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在沈?qū)毞獛ьI(lǐng)下，成立了腦卒中臨床科研小組，開展對(duì)腦卒中的臨床和試驗(yàn)研究。通過一系列的研究工作，認(rèn)為腦卒中是本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀同病的病癥，其本是氣血虧虛、臟腑虛損，其標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀。按“百病兼痰”“百病兼瘀”“無痰不卒中”之說，將腦中風(fēng)按痰瘀同治法在臨證中作了以下分型論治。
中臟腑分型
痰熱風(fēng)火，內(nèi)閉心竅
主癥：起病急驟，神志昏迷，鼻鼾痰鳴，半身不遂而肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，煩擾不寧，頻繁抽搐，或見嘔血，便血，舌質(zhì)紅絳、苔褐黃干燥或膩，脈弦滑數(shù)。治法：辛涼開竅，清化痰熱。方藥：羚羊角湯。以后隨癥情演變，隨時(shí)調(diào)整劑量繼續(xù)服用。清開靈注射液靜點(diǎn)日2次。加減：肝火重者，加龍膽草、黃芩、山梔；痰熱重者，加天竺黃、膽南星、貝母；腑實(shí)大便結(jié)者，加大黃粉、郁金、三七粉。
痰濕瘀阻，蒙蔽心神
主癥：神志昏蒙，半身不遂而肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)黯淡、苔白膩，脈沉滑或沉緩。治法：辛溫開竅，滌痰降濁。方藥：蘇合香丸1粒即服，以后隨癥情演變調(diào)整劑量，繼續(xù)服用湯藥，取滌痰湯加味：半夏、陳皮、茯苓、制南星、枳實(shí)、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、牛膝。加減：瘀重者加桃仁、三七粉。
元?dú)鈹∶摚纳裆y
主癥：神志昏憒，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便自遺，舌萎、舌質(zhì)紫暗、舌苔薄膩，脈沉緩或微弱。治法：回陽固脫。方藥：首選參附湯。如氣陰兩脫用生脈散，內(nèi)閉外脫者用滌痰湯和參附湯化裁，權(quán)衡閉與脫的主次進(jìn)行加減。
中經(jīng)絡(luò)分型
風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)
主癥：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌強(qiáng)語謇，頭暈?zāi)垦?，或胸脘滿悶，或嘔惡，痰多，舌質(zhì)暗淡、苔白膩，脈弦滑或弦或滑。治法：息風(fēng)化痰，通絡(luò)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。加減：濕重者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志；瘀重者，加當(dāng)歸、川芎、三七粉。
肝陽風(fēng)動(dòng)，痰熱瘀阻
主癥：半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，頭痛眩暈，面如醉酒，胸中煩熱，口苦咽干，尿赤便干，舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩，脈弦數(shù)。治法：平肝清熱，痰通絡(luò)。方藥：天麻、鉤藤、決明子、夏枯草、天竺黃、膽南星、竹茹、貝母、郁金、赤芍、牛膝。加減：痰熱重，加竹瀝；大便密結(jié)者，加大黃粉（沖）；肝火旺者，加龍膽草；瘀重者，加丹參、桃仁、三七粉沖服。
氣虛血瘀，痰阻脈絡(luò)
主癥：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，舌強(qiáng)語謇，面色白光白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)黯淡，或有瘀點(diǎn)、苔薄膩或白膩，脈細(xì)弱。治法：益氣活血，化痰通絡(luò)。方藥：生黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、地龍、牛膝、半夏、橘紅。加減：痰濕重者，加制南星、石菖蒲；氣虛甚者，加白術(shù)、茯苓、黨參；語謇者，加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志。
陰虛風(fēng)動(dòng)（或陰虛灼津成痰，瘀阻風(fēng)動(dòng)）
主癥：半身不遂，偏身麻木，口舌斜，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅、少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。治法：育陰息風(fēng)通絡(luò)。方藥：生地、麥冬、玄參、白芍、龜板、女貞子、鉤藤、天麻、桃仁、丹參、郁金、地龍、懷牛膝。加減：陰虛熱重者，加丹皮、知母、赤芍；灼津煉痰者，加瓜蔞、貝母、天花粉。
按上述分型論治可見，除了元?dú)鈹∶摗⑿纳裆y之證型當(dāng)需救急固脫外，其他各證型的腦中風(fēng)都應(yīng)將痰瘀同治法貫徹治療始終。
典型醫(yī)案
沈?qū)毞獙?duì)于中風(fēng)之為病頗有臨床心得，充分體現(xiàn)了辨證施治規(guī)律性與靈活性有機(jī)結(jié)合的特點(diǎn)。他注重氣血辨證，善用化痰活血通絡(luò)法則，特別是在辨治中風(fēng)病時(shí)，他強(qiáng)調(diào)痰瘀為病，不可忽視“風(fēng)”“痰”“瘀”“虛”為臟腑功能失調(diào)的病理特點(diǎn)。舉驗(yàn)案2例，以窺見一斑。
案一
肖某，男性，49歲，2011年7月20日初診。4個(gè)月前患者下班飲酒后，右手不能抬起，至次日仍不能抬起，語言謇澀，急送軍區(qū)總醫(yī)院就診，查頭顱核磁：左側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室旁及放射冠區(qū)缺血性改變，伴有右側(cè)半身不遂，診斷為急性腦梗死，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合及針灸康復(fù)治療近4個(gè)月，肢體活動(dòng)稍有恢復(fù)，但仍有右側(cè)肢體活動(dòng)不利、麻木、行動(dòng)困難，語言謇澀，氣短，乏力，手抖，口干，口渴。舌質(zhì)黯紅，脈細(xì)。
診斷：（氣虛血瘀，痰阻脈絡(luò)型）中風(fēng)（西醫(yī)稱為腦梗死）。
治法：益氣健脾，化痰通絡(luò)。
方藥：黃芪、當(dāng)歸、丹參、生地、赤芍、白芍各13g，山楂15g，陳皮6g，牛膝、紅花、郁金、絡(luò)石藤各10g。
上方服用半月后二診：肢體活動(dòng)仍差，身困乏力，氣短，舌暗紅，脈仍細(xì)弱，黃芪用量加至20g。
一個(gè)月后三診：已能扶拐杖行走，開始單個(gè)字或詞發(fā)音，身困乏力癥狀減輕，苔薄白，脈仍細(xì)弱，黃芪加量到30g。
現(xiàn)經(jīng)2年治療，患者已能自行行走，但右手仍不能精細(xì)活動(dòng)，只能做抬舉動(dòng)作，已能組詞及用較短的句子表達(dá)。
按
本案患者腦梗塞恢復(fù)期及后遺癥期經(jīng)針灸康復(fù)等治療后，肢體活動(dòng)仍不理想，語言不能，周身乏力，苔薄，脈細(xì)弱，辨證為氣陰兩虛，血瘀痰阻。取補(bǔ)陽還五湯（其組成為黃芪（生）120g，當(dāng)歸尾6g，赤芍5g，地龍（去土）、川芎、紅花、桃仁各3g。）為主加減，被稱為理血?jiǎng)?，具有補(bǔ)氣，活血，通絡(luò)之功效。補(bǔ)陽還五湯主治中風(fēng)之氣虛血瘀證，見半身不遂，口眼斜，語言謇澀，口角流涎，小便頻數(shù)或遺尿失禁，舌暗淡，苔白，脈緩無力。治療腦血管意外后遺癥以及其他原因引起的偏癱、截癱或單側(cè)上肢、下肢痿軟等屬氣虛血瘀者，補(bǔ)陽還五湯或加茯苓、遠(yuǎn)志、橘紅化痰活血開竅；或加生地、白芍養(yǎng)陰；或加地龍、雞血藤通血脈；每每必用牛膝，加強(qiáng)強(qiáng)壯筋骨補(bǔ)腎之力。黃芪量逐漸加大，使氣旺脾運(yùn)，諸證改善明顯。
案二
萬某，男性，46歲，2011年11月19日因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)不能言語，頭暈、頭痛癥狀，口角流涎，第二天又出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱情況，急往新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院查頭顱CT：腦出血。診斷為：“腦出血”并給予引流，降顱壓，改善腦細(xì)胞代謝等相應(yīng)治療后，病情逐漸平穩(wěn)，后經(jīng)3個(gè)月的康復(fù)治療及鍛煉后，仍有活動(dòng)不利、語言不清、口角流涎等癥。2012年
2月初診見：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，麻木，口舌斜，舌強(qiáng)語謇，口干，不欲飲、胸悶、身困，乏力，夜寐安，二便正常。舌質(zhì)黯淡、苔薄白，脈細(xì)弱。
診斷：（氣虛血瘀，痰阻脈絡(luò)型）出血中風(fēng)（西醫(yī)稱為腦出血）。
治則：益氣活血，化瘀通絡(luò)。
方藥：黃芪、丹參、赤芍各13g，當(dāng)歸、紅花、川芎、郁金、茯苓、遠(yuǎn)志、牛膝、絡(luò)石藤各10g，陳皮、炒枳殼各6g，并加用化痰脈通片口服。
上方服用3周后二診：肢體麻木、頭暈、身困乏力癥狀減輕，口角流涎減輕，舌暗淡，苔白微膩，脈細(xì)滑，守方連服2個(gè)月，并配合功能鍛煉。
2個(gè)月后三診：已無明顯頭暈、胸悶癥狀，能自行走，稍有身困乏力癥狀，無明顯口角流涎癥狀，開始字詞等發(fā)音，飲食欠佳，舌暗淡、苔薄白，脈細(xì)滑。加用補(bǔ)氣脈通片口服。
患者目前繼續(xù)服用中藥湯劑治療，癥狀改善，已能自行行走，右上肢抬舉自如，但不能做精細(xì)拿捏等動(dòng)作，能說簡(jiǎn)單字、詞、句子。
按
患者初診時(shí)表現(xiàn)為風(fēng)痰血瘀，痹阻脈絡(luò)型，仍因氣血虧虛，脈絡(luò)空虛，脾虛痰盛，易致風(fēng)痰血瘀入侵脈絡(luò)而發(fā)病，治療幾月余，患者風(fēng)息且痰去大半，肢體運(yùn)動(dòng)改善，仍有乏力、脈細(xì)等表現(xiàn)，加大黃芪量，加強(qiáng)補(bǔ)氣之力，并用牛膝加強(qiáng)活血強(qiáng)筋骨之力，配合補(bǔ)氣脈通片，標(biāo)本兼顧，使病情獲得明顯改善。
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