合并系屬病篇268-273條
主講時間 2015.5.30 第47講
主講老師 李桂海
主辦方 中華漢傳中醫(yī)促進會
269、脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰（當(dāng)為“陽”）也；脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也，得此脈者必難治。（宋178）
這條講的是代結(jié)脈。
舌不藏奸，脈不欺人，脈象最能直觀的體現(xiàn)一個人的氣血運行狀況。
這個代結(jié)脈，在脈診時很容易分辨。
正常的脈象是連續(xù)不斷的，恰似一個人走路，從從容容，不急不躁，步伐是一個接一個，節(jié)奏感強，從不中斷。但代結(jié)脈不是這樣子，氣喘吁吁，中間偶爾停頓一小步或一大步，又慌忙地踮腳，急叢叢趕上來。
按陰陽二分法，仲景把它分成代脈和結(jié)脈。
結(jié)脈為陽，代脈為陰。《脈經(jīng)》上也說：結(jié)脈主生，代脈主死。
以我的經(jīng)驗，結(jié)脈的問題，病在中焦，出在氣分和水分上。代脈，氣分水分和血分同病。
三陽易治，三陰難調(diào)，遇到代脈，就是難治的一類病了。
人體是依靠血管以及血液這個載體，源源不斷提供能量支持，實現(xiàn)新陳代謝。一旦出現(xiàn)代結(jié)脈，就存在氣血接續(xù)的障礙，說明很危險了。
當(dāng)下，過老死現(xiàn)象頻發(fā)，而且呈現(xiàn)年輕化趨勢，以中醫(yī)的脈學(xué)理論分析，可以推斷：代結(jié)脈是此類人群的普遍特征之一。熬夜、加班、過度疲勞等等，只是導(dǎo)致猝死的一個誘因。
代結(jié)脈，在醫(yī)院檢查時，會提示你早搏、房顫等等，遇到這種時候，就要小心了。
270、傷寒脈結(jié)代、心動悸，炙甘草湯主之。（宋177）
【炙甘草湯】
甘草（炙，四兩 40克） 生姜（切，三兩 30克） 人參（二兩 20克） 生地黃（一斤 160克） 桂枝（三兩 30克） 阿膠（二兩 20克） 麥門冬（去心，半升 30克）麻仁（半升 30克） 大棗（擘，三十枚 50克）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。一名復(fù)脈湯。
在遇到到代結(jié)脈時，我們大腦第一個閃現(xiàn)的，可能也是這個條文。
這是《傷寒論》給出的唯一一條，直接對治代結(jié)脈的條文。
炙甘草湯證，必然是代結(jié)脈；但代結(jié)脈，未必是炙甘草湯證。如果不加分析直接套用這個方子，就容易出現(xiàn)誤治。
我們在使用一個方劑時，除了用六綱五證、衛(wèi)氣營血等辯證外，還要對方劑配伍進行四氣五味歸類，任何一個細(xì)節(jié)，絲絲入扣，首尾融洽。
炙甘草湯的藥物配伍，有一個最明顯的特征：
五味：以甘滋為主；四氣：以平、涼為主。
炙甘草、人參、地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗。
辛溫的，只有桂枝、生姜和清酒，這三味藥。
從合并系屬理論推斷，該方證為屬陽明，傷及營血，津血枯干，出現(xiàn)的是虛熱，而非實熱。實熱，是要釜底抽薪，苦寒攻下。虛熱，就要添湯止沸，甘涼清熱的。
為什么用桂枝、生姜？除了滋膩寒涼，以溫散反佐的用意之外，更有桂枝甘草湯、桂枝去芍藥湯的方義。
1、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。（宋64）
2、太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。(宋22）
我們由此可以做如下的大膽推斷：
1、炙甘草湯證的形成，有可能在虛勞的病理性基礎(chǔ)，因太陽表證，攻下誤治后，出現(xiàn)的壞癥。
2、炙甘草湯證，應(yīng)該有太陽中風(fēng)的存在。
《千金方》對炙甘草湯的描述，可以印證：治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)，悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。
3、炙甘草湯證，應(yīng)該有“促”的脈象。
271、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（宋102）
在《傷寒論類編補遺》中，恩師把這一條放在炙甘草湯的后邊，其用意是想把炙甘草湯的“心動悸”與小建中湯的“心中悸而煩”做比較。
首先說“心中悸而煩”的煩。
從五證講，煩因熱而生，二者都有陽明熱。
如果說小建中湯的里熱為“煩”，屬于熱的輕癥，那么炙甘草湯的里熱為“燥”，陽明熱的重癥。盡管條文中沒有刻意寫出，炙甘草湯證應(yīng)該有心煩不寧的情形。
再說，“心中悸”的悸。
悸，在傷寒論條文上出現(xiàn)多次。
比如：
1、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。
2、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
3、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身膶動，振振欲擗地者，真武湯主之。
4、傷寒，厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。
5、傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和則煩而悸。
……
悸的病機，各不相同。而悸動的部位，也有所差別。
從陰陽理論分析，有的是因為寒飲不化，有的是營衛(wèi)不和，有的是邪熱灼傷營血。
炙甘草湯證的“心動悸”，顯然是由于邪熱灼傷營血，津血干枯告急，心臟無血可養(yǎng)，生命岌岌可危。這里的悸，是心悸，心律不齊，并兼有心慌躁動不安。它應(yīng)該是患者對心臟部位跳動異常的感知。
小建中湯證的心中悸，做何理解呢？
個人認(rèn)為，這里的悸，做“悸動”解釋更為貼切，當(dāng)然，不排除有心慌不安的“心悸”存在。師父在注解桂枝甘草湯證時說：“這個悸動，不是指心悸。心悸是心率不齊一類的癥狀，那么，指的是什么？指胃脘跳動不安......發(fā)微痙的意思”。即金匱篇上講的，因津虧出現(xiàn)的痙證。由此可以推斷：“心中悸”，是指中焦、腹部位置的痙攣。
理由是什么？
小建中湯，是桂枝湯的變方，倍用芍藥通血痹，重用飴糖甘滋緩急調(diào)中。它是太陽陽明合病，誤汗，胃中干，內(nèi)傳陽明，里熱欲結(jié)成實。
它暗含一個芍藥甘草湯方義。師父在講芍藥甘草湯時，羅列了三項辨證要點：1、有實邪，是血分??；2、要痙攣急痛；3、要有熱象。小建中湯無疑都符合這些要件。
272、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。（宋100）
這個條文包含幾層意思。
一是脈法原理。
傷寒論的脈法，遵循的是陰陽原理。
師父在書上說得好：諸脈，有太過與不及，太過為陽，不及為陰。（擬補）
也可以用六綱統(tǒng)之。浮為在表，沉為在里。遲為多寒，數(shù)為病熱。虛為不足，實為有余。弦為表里居中，當(dāng)有錯雜。（擬補）
盡管細(xì)分寸口脈象，多達24種，只是一個陰陽之分。
條文中的“陽脈澀，陰脈弦”，浮取無力遲緩，沉取弦緊，也就是說從脈象上判斷，非表非里，于是把病位鎖定在半表里的少陽或厥陰上。
“法當(dāng)腹中急痛”，無論從脈象的推斷，還是通過患者主訴的印證，都一致指向“腹中急痛”這個主癥上。我們在臨證處方時，一定要注意患者的主訴，主訴是我們必須首先要解決的問題。
然后，仲景開方子了，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。
在這里，出現(xiàn)一個疑問：少陽或厥陰類方中，有小柴胡湯的“邪高痛下”，有小建中湯的“里急”，都有類似的脈象，為什么先與小建中湯，不瘥，再投小柴胡湯？
先與小建中湯，應(yīng)該具備了小建中湯的運用指征了。
至于，“不瘥者，小柴胡湯主之”，一定是出現(xiàn)符合小柴胡湯證，屬于“隨證治之”的結(jié)果。
273、傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。（宋173）
【黃連湯】
黃連（三兩 30克） 甘草（炙，三兩 30克） 干姜（三兩 30克） 桂枝（三兩 30克） 人參（二兩 20克） 半夏（洗，半升 30克）大棗（擘，十二枚 20克）
上七味，以水一斗，煮取六升；去滓，溫服。晝?nèi)苟?/span>
黃連湯，這個方子挺有意思。
拿掉桂枝，再加黃芩，就是瀉心湯了。把桂枝換成柴胡，又有小柴胡湯的模樣了。傷寒論上的方劑，多一味或少一味，病機有本質(zhì)上的差別。
再仔細(xì)看，又暗含桂枝去芍芍湯方義。
六綱辨，太陽陽明太陰合病，屬厥陰。大致可以推斷：太陽中風(fēng)后時，誤下，造成表邪內(nèi)陷，表證殘余。
從條文上分析，涉及一個三焦辨證。三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所確立，但張仲景在這個條文里把三焦辨證同樣演示的非常清楚。
“胸中有熱”，上焦有陽明熱，所以黃連用量突出。這個癥狀應(yīng)該是主證，也就是患者反應(yīng)最強烈的癥狀之一。我遇到的一例黃連湯證，患者描述：從胃到咽喉，有一條狀熱感，同時伴有心煩胸悶失眠。這個方劑以黃連為君藥，性味苦寒，清胸中之熱。
“胃中有邪氣”，中焦水熱互結(jié)，食欲不會太好，脹滿痞悶，類似瀉心湯證的“心下痞”。
“腹中痛”，下焦寒飲導(dǎo)致的腹痛，因為有中上焦的陽明熱，容易出現(xiàn)熱利。
“欲嘔吐者”，六綱皆有嘔，這里的嘔，既有桂枝去芍藥湯的表證不解的水飲上逆，又有中焦虛寒的太陰水飲上逆，因為配伍時把生姜換成了干姜。
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