編輯推薦語
作者從兩個臨床案例入手，詳細(xì)闡述了五苓散的臨床運用要點，尤其是在治療慢性咽炎方面，不拘泥于“太陽蓄水”之成見，從方證病機入手，靈活應(yīng)用，具有較好的臨床指導(dǎo)意義。
［摘要］《傷寒論》之五苓散臨床應(yīng)用廣泛，筆者從運用五苓散治療的2例慢性咽炎病案入手，詳細(xì)闡述了五苓散的臨床應(yīng)用要點，指出“渴”是五苓散證的重要特點，其病機是津液輸布異常，認(rèn)為五苓散治療“渴”是通過健脾益氣，促進脾之運化，調(diào)節(jié)水液代謝，促進津液滋潤濡養(yǎng)功能的恢復(fù)，從而改善臨床癥狀，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)同病異治、異病同治的特點。
五苓散乃醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，首載于《傷寒論》，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)組成，功能健脾滲濕、化氣利水，主治水飲停聚中下二焦、膀胱氣化不利之蓄水證。多數(shù)醫(yī)家以小便不利為五苓散證的主要證治要點，認(rèn)為其病機為水蓄膀胱、氣化不利。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，“渴”亦為五苓散證的重要特點?！秱摗分杏嘘P(guān)五苓散的條文共8條，其中提及“渴”的有6條。第71條：微熱消渴者，五苓散主之。第72條：煩渴者，五苓散主之。第73條：汗出而渴者，五苓散主之。第74條：渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。第156條：其人渴而口燥煩、小便不利者，五苓散主之。第244條：渴欲飲水，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散。因此，五苓散的臨床應(yīng)用不應(yīng)受“水蓄膀胱”的束縛，而應(yīng)以辨證為準(zhǔn)則，抓住中氣不足、氣化不利之病機，靈活應(yīng)用，以達同病異治、異病同治之效。
筆者參加首屆經(jīng)方論壇，受傅延齡、馮學(xué)功兩位教授臨證經(jīng)驗的啟發(fā)，后在導(dǎo)師陳憲海教授指導(dǎo)下，運用五苓散治療慢性咽炎，療效顯著。茲述臨床驗案兩則與同道共饗，不妥之處，敬請斧正。
1 病案
案1 男，60歲，2017年3月2日初診。主訴：咽痛、咽癢反復(fù)發(fā)作10余年，加重半年。病史：膽囊炎30余年，慢性胃炎10余年。患者近半年來咽痛、咽癢頻繁發(fā)作，口渴欲飲，午后、夜間尤甚，飲少許溫水則胃腹部脹滿不適，納差，下肢沉重乏力，小便黃，大便成形，日行1～2次。查體：形體較肥胖，咽部暗紅，無皰疹，舌體胖大有齒痕，舌淡苔白水滑，脈沉。曾間斷服用滋陰清熱利咽中藥治療，每次治療前兩天療效可，但口渴、咽痛癥狀無緩解。診斷：慢性咽炎、慢性膽囊炎、慢性胃炎，證屬水濕阻滯中焦。方用五苓散加味，藥物組成：豬苓9 g，澤瀉15 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，肉桂6 g，木香9 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎300 mL，分早晚2次服用。服用3劑后，患者感覺夜間口渴明顯減輕，仍有下肢沉重乏力，大小便正常。在原方基礎(chǔ)上加黨參15 g，繼服5劑，口渴、咽痛、納差、乏力等癥狀消失，遂停藥，隨訪兩個月未再出現(xiàn)夜間口渴、咽痛癥狀。
按：患者有膽囊炎病史，《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“凡十一臟，取決于膽也?！蹦憺橹芯?，肝氣所化膽汁存于膽內(nèi)，開泄于小腸。肝與膽皆屬木，脾與胃屬土，肝膽與脾胃在生理上相輔相成。脾胃為氣血生化之源，脾胃運化正常，氣血充足，肝得濡養(yǎng)則肝膽疏泄正常；同時脾升胃降功能的正常發(fā)揮有賴于肝膽的舒暢條達?！夺t(yī)貫》曰：“飲食入胃猶水谷在釜中，非火不熟”，其火便指膽汁的作用，膽汁發(fā)揮作用的前提是膽氣下降，膽氣下降是脾氣上升的基礎(chǔ)，所以脾胃與膽之間聯(lián)系緊密。患者素體肥胖，內(nèi)有水飲，濕邪郁結(jié)肝膽，致肝膽疏泄失職，肝氣郁滯，木旺克土，久病傷及脾胃，以致脾胃虛弱，脾失健運，“脾氣散精，上歸于肺”功能失常，津液不能上輸，故見咽痛、口干欲飲；脾胃為人體氣機升降之中樞，肝膽與脾胃功能失于協(xié)調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，水濕內(nèi)盛，阻于中焦，故見腹部脹滿不適、納差；濕性趨下，故下肢困重。選用五苓散加味，一則茯苓與黨參、白術(shù)、炙甘草共為四君子湯益氣健脾治本，使脾氣健運，通津液于周身，遵“水精四布，五經(jīng)并行”之旨；二則茯苓、豬苓、澤瀉利小便、除水氣以治標(biāo)；三則遵鄭小偉治療慢性咽炎思想，注重調(diào)和陰陽平衡，使氣機升降復(fù)常，故將桂枝改為肉桂引火歸元。諸藥合用，切中病機，故獲顯效。
案2 女，34歲，2017年4月20日初診。主訴：乏力半年，加重伴口渴、咽痛3 d。病史：慢性咽炎6年，平素服用咽炎片及胖大海開水泡代茶飲，效可?；颊咝误w肥胖，半年前因減肥控制飲食，現(xiàn)全身無力，怕冷，月經(jīng)量少，飲水后旋即排小便，大便稀，3 d前因外感出現(xiàn)咽癢、咽痛、口渴欲飲，飲則少許溫水，夜間加重，后背發(fā)緊怕涼，自行按照說明書服用咽炎片效果不明顯。查體：咽部淡紅，無皰疹及扁桃體腫大，舌體胖大有齒痕，舌淡苔白水滑，脈沉。診斷：慢性咽炎。處方：桂枝、豬苓、澤瀉、白術(shù)各15 g，茯苓、葛根各30 g，炙甘草9 g，生姜3片，大棗3枚。日1劑，水煎300 mL，分早晚2次服用。5劑后復(fù)診，患者述服藥后微微汗出，后背發(fā)緊、怕冷感消失，仍有口渴、咽痛，飲水后隨即小便，上方去葛根，改桂枝為9 g，加黨參15 g、木香6 g。7劑后再診，患者口渴、咽痛明顯緩解，唯有乏力、納差，大便稀薄，小便可，舌體胖大有齒痕，舌苔白膩，脈沉。遂在上方基礎(chǔ)上加山藥15 g、陳皮12 g，再服7劑后，口渴、咽痛癥狀消失，小便正常，遂停藥。
按：本案最明顯的癥狀是口渴、飲后即排小便，患者素體肥胖，有慢性咽炎6年，因工作壓力大又減肥控制飲食，傷及脾胃。脾胃為氣血生化之源，脾胃運化水谷功能障礙，氣血生化無源，故氣虛乏力，易感風(fēng)邪?；颊咚伢w肥胖，里有水飲，服藥后雖微微汗出但表未解，故后背怕冷。汗后津液丟失，胃中水分被奪而干燥，故咽痛、口渴。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！逼⒅鬟\化水濕，維持水液代謝平衡，肺屬金主氣，脾屬土為金之母，脾虛致肺氣虛弱，宣發(fā)肅降失常，脾肺氣虛，上不能布津于肺，下不能攝津，即“上虛不能制下”，故患者飲后即排小便。舌體胖大有齒痕、舌苔白膩、脈沉為脾虛濕盛之佐證。故先用五苓散配大量葛根、桂枝溫陽化氣、生津止渴；后加黨參、山藥、陳皮補益脾肺，助陽化氣，水液輸布正常，諸癥得解?；颊唠m咽干咽痛，但無明顯扁桃體腫大，故未用清喉利咽藥物即取得顯著療效。
2 討論
五苓散證的病機是古今臨床研究的熱點和難點。清代醫(yī)家張隱庵認(rèn)為“蓋發(fā)汗而渴，津液竭于胃，必藉脾氣之轉(zhuǎn)輸，而后能四布也?！庇梦遘呱⒕驮谟凇叭∑渌纳⒅?，助水津之四布”，說明五苓散證的病機是水津不能四布，而非水蓄膀胱。現(xiàn)代醫(yī)家柯雪帆認(rèn)為：“五苓散證中，以口渴最為重要，小便不利為第二位?！壁w錫武指出脾健則水去而津不傷，脾虛則水聚而津傷，津液不能上輸于肺則渴，不能下輸于膀胱則小便不利，故五苓散證之“小便不利”與“渴”皆非膀胱蓄水所致，五苓散既非專于利水，亦非專于止渴，但五苓散功用既能利水亦能止渴，原因在于方中諸藥共奏健運中焦之效，促進脾之吸收，肺之布散，化有形之水為無形之水。李克紹提出五苓散證為三焦不利，而三焦以中焦脾胃為氣機升降之中樞。谷浩榮亦認(rèn)為五苓散證的病位在胃和三焦，病機當(dāng)屬“水蓄于胃、三焦不利”，其主癥為“渴欲飲水”。牟重臨認(rèn)為，凡人體局部組織或某器官水液代謝障礙所致病證，病機為氣不化津者，均可用五苓散治療。袁紅霞認(rèn)為蓄水證不局限于膀胱，可以發(fā)生于身體任何一處，其應(yīng)用五苓散加減治療濕疹取得了顯著療效。張磊等用五苓散合真武湯溫陽化氣、利水活血治療心力衰竭亦獲得較好療效。
本文兩個案例說明《傷寒論》之五苓散是治療各類水液代謝異常之良方，并不是專為太陽蓄水證而設(shè)，不能單純地將其理解為利尿劑。五苓散證臨床表現(xiàn)雖不完全相同，然病機皆為津液代謝失常、水濕內(nèi)停，主證為渴、小便不利。渴主要表現(xiàn)為咽干，口渴而不喜多飲、多飲則吐，或喜熱飲，無舌焦干燥癥狀，與“欲飲水?dāng)?shù)升”的白虎湯證有明顯區(qū)別；小便不利指小便排出不暢或尿頻、飲水后旋即小便。應(yīng)用五苓散加減，益氣健脾、化氣利水，機體津液代謝功能恢復(fù)正常，局部失去的津液得以補充，停蓄的水邪得以祛除，陰陽自和則病愈。因此，臨床應(yīng)用五苓散時勿拘泥于“太陽蓄水”之成見，應(yīng)該根據(jù)不同病情，把握病機，靈活加減變化，擴大五苓散的使用范圍，以體現(xiàn)其應(yīng)用價值。
編者按：該文刊載于《山東中醫(yī)雜志》2018年第12期，本期原文見鏈接。
責(zé)任編輯：毛逸斐
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