《寓意草》1卷，記載其臨床辨治疑難病證的醫(yī)案60余例，以議論析理見長，頗具啟發(fā)作用，在醫(yī)案著作中獨樹一幟。
喻氏的學術成就表現(xiàn)在多方面。在傷寒學術研究方面，喻氏是繼明代方有執(zhí)之后極力倡言“錯簡重訂”論的主要代表醫(yī)家，旗幟鮮明地批評王叔和、成無己，將方有執(zhí)的“衛(wèi)中風、營傷寒、營衛(wèi)俱中傷風寒”說發(fā)揮為“風傷衛(wèi)、寒傷營、風寒兩傷營衛(wèi)”的“三綱鼎立”學說，并以此三綱重訂《傷寒論》，頗獲成功。其影響所及，竟形成傷寒學說研究中錯簡重訂一派。其重視臨證醫(yī)案的記錄整理工作，主張臨證“先議病，后用藥”，在其醫(yī)案著作<寓意草》中列有“與門人定議病式”一篇，文中規(guī)定了醫(yī)案書寫的規(guī)范格式，其內(nèi)容已包括了現(xiàn)代病案所具備的基本要素，成為中醫(yī)醫(yī)案書寫格式研究的先行者之一。此外，其學術成就之影響較大者是其“秋燥論”和“大氣論”，茲分述如下。
一、秋燥論
喻氏在其《醫(yī)門法律}中著有“秋燥論”一篇，專論秋傷于燥，及燥氣致病的病機與辨治，頗有發(fā)明，自成一家言，對后世影響很大。
喻氏的秋燥論首先辨正《內(nèi)經(jīng)》“秋傷于濕”之誤?！秲?nèi)經(jīng)》中多次論述到四時四氣所傷，皆謂“秋傷于濕”，如《素問·陰陽應象大論》云：“春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痃瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽；冬傷于寒，春必病溫。”《素問·生氣通天論》亦云：“秋傷于濕，上逆而咳。”可見，(內(nèi)經(jīng)》所論四氣所傷，春、夏、冬三時皆傷于當令之主氣，唯獨秋令是個例外。喻氏對此提出異議，他說：“《內(nèi)經(jīng)》病機十九條獨遺燥氣，它凡秋傷于燥，皆謂秋傷于濕。歷代諸賢，隨文作解，弗察其訛。”喻氏認為，經(jīng)文。秋傷于濕”是訛誤，應為．“秋傷于燥”。他指出：“燥之與濕，有天壤之殊。燥者，天氣也，濕者，地氣也。水流濕，火就燥，各從其類，此勝彼負，兩不相謀。春月地氣動而濕勝，斯草木繁茂；秋月天氣肅而燥勝，斯草木黃落。故春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政。今指秋月之燥為時，是必指夏月之熱為寒而后可。叼故應將，“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，這樣一來，“春傷于風，夏傷于暑，長夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒，覺六氣配四時之旨與五運不相背戾。
四時六氣各有所主，四時所傷，多傷于其主令之氣，這是符合自然氣候變化的客觀規(guī)律和臨床實際的。喻氏之論頗有創(chuàng)見。
喻氏在其秋燥論中對燥氣致病的病證病機進行了深入的闡發(fā)。其引證《內(nèi)經(jīng)》“燥勝則干”之淪，說明燥氣致病以干燥為特點。其臨床表現(xiàn)，在外皮膚干燥皴揭；在內(nèi)則津液耗竭，精血枯涸，肉爍而皮著于骨。究其所以然之故，皆因于燥氣所傷，所謂“燥之所勝，亦云空格矣。論其病機，則謂燥氣過甚，則自戕肺金。肺主氣而司治節(jié)，肺金為燥氣所傷，則治節(jié)無權，清肅之令不行，諸氣朋郁、諸痿喘嘔之證生矣。因此，喻氏認為《內(nèi)經(jīng)》病機十九條所說“諸氣胺郁皆屬于肺”、“諸痿喘嘔皆屬于上”，都屬于燥氣傷肺所致。他進一步指出：“諸氣贖郁之屬于肺者，屬于肺之燥，非屬于肺之濕也。茍肺氣不燥，則諸氣稟清肅之令，而周身四達，抑胡致朋郁耶?諸痿喘嘔之屬于上者，上亦指肺，惟肺燥甚，則肺葉痿而不用，肺氣逆而喘鳴，食難過膈而嘔出，三者皆燥證之甚者也。經(jīng)文原有‘逆秋氣則太陽不收，肺氣焦?jié)M’之文，其可稱為濕病乎？說明燥之為病，病位在肺，肺失治節(jié)是其主要病機。
至于燥氣為病的治療，喻氏主張清燥救肺，以甘柔滋潤之品組方，使肺氣得潤，治節(jié)有權，清肅之令得行，則諸氣之顱郁自解，諸痿及喘鳴皆愈。其所創(chuàng)制的清燥救肺湯，以霜桑葉清潤肺金為君，配伍麥冬、阿膠、胡麻仁滋肺潤燥；石膏清肅肺熱，枇杷葉潤肺下氣，并以人參、生甘草養(yǎng)肺胃之氣津，而收培土生金之效。全方用藥大旨以潤制燥，治重在肺，并寓培土生金于甘柔滋潤之中，清燥救肺，療效顯著，名不虛傳，為后世醫(yī)家所推崇。其所舉加減法，燥郁痰多者，加貝母、瓜蔞，燥傷血枯者，加生地黃，均體現(xiàn)了治燥以潤的用藥原則。其用藥禁忌，主張忌用辛香行氣之品，以免傷津助燥；若苦寒之品，易傷胃滯氣助痰，如天門冬、知母之屬，亦在禁用之列。
二、大氣論
“大氣”一詞，首見于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家詳淪大氣而成一家言者除喻氏外，實不多見。喻氏的大氣論是從《內(nèi)經(jīng)》中有關大氣的論述悟出的。《素問·五運行大論》云：“地為人之下，太虛之中者也，馮(音義通‘憑’)乎?大氣舉之也。”喻氏從中體會到天地間萬事萬物的生成及其運動變化皆源于大氣，即大氣的升舉作用和運動不息是自然界一切運動變化的根源，諸如自然界風、寒、暑、濕、燥、火六氣的變化，有生之物所表現(xiàn)出來的生、長、化、收、藏的發(fā)展過程，都是運動不息的大氣作用的結果。他特別強調(diào)有形之物對于無形之氣的依賴作用。指出：“惟氣以成形，氣聚則形存，氣散則形亡。”而人與天地相應，人的生命活動及其生、長、壯、老、已的過程都與人自身的大氣有密切關系。他指出； “五臟六腑，大經(jīng)小絡，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣。”說明人的氣血循行環(huán)流，及一切生命活動無不依賴于胸中大氣的推動和維持。
胸中大氣是喻氏作為特定的概念提出來的，它為人身的大氣作了明確的定位。喻氏認為大氣摶聚于胸中，包舉于心肺周圍。胸中大氣既不同于膻中之氣，也有別于宗氣、營氣和衛(wèi)氣。喻氏詳細論述了胸中大氣和諸氣之間的區(qū)別。他認為膻中之氣為“臣使之官”，既為臣 使之官，其作用就有了局限，即“參之天運，膻中臣使但可盡寒、暑、燥、濕、風、火六氣之職，未可言大氣也”。宗氣為氣之宗主，似可稱之為大氣，但《內(nèi)經(jīng)》中已明確指出宗氣與營氣、衛(wèi)氣“分為三隧”，既有隧可言，就不可能是鴻蒙無際的大氣了。至于營氣、衛(wèi)氣，二者各司其職，各行其道，更與大氣無涉。因此，大氣是位于胸中，獨立于諸氣之外，凌駕于諸氣之上，具有統(tǒng)攝和推動作用的磅礴之氣。他指出：“身形之中，有營氣，有衛(wèi)氣，有宗氣，有臟腑之氣，有經(jīng)絡之氣，各為區(qū)分。其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈，全賴胸中大氣為之主持。” 說明胸中大氣是諸氣之總司，具有統(tǒng)攝和推動之功。
至于胸中大氣的性質，實際上是指胸中陽氣而言。喻氏例舉了《金匱要略》中的水分病“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，以此作為胸中大氣為病的典型病證進行分析，認為水飲等陰邪之所以凝聚不散，是因為胸中陽氣不布之故。因此，治療上必須宣通胸中陽氣，以散陰邪之凝結。他說：“水飲久結胸中不散，傷其咽組之氣，乃至心下堅，大如盤，遮蔽大氣，不得透過，用桂枝去芍藥加麻黃、附子以通胸中陽氣。”此論不但明確指出了胸中大氣就是胸中陽氣，而且也為臨床治療胸中大氣為病提供了正確的思路。此外，喻氏特別強調(diào)臨床治病要注意保護胸中大氣·，用藥不可誤傷胸中大氣，以免痹痛痞塞之患。對于臨床治療用藥有一定的指導意義?！?/p>
三、臨床經(jīng)驗
喻氏臨床經(jīng)驗十分豐富，對許多病證的辨治均有創(chuàng)見，其中最為后人所稱道的有治療單腹脹三法、治痢的逆流挽舟法和以介類鎮(zhèn)潛治療脫證的經(jīng)驗。
1．治療單腹脹三法
喻氏對單腹脹一證的病因病機有獨到的認識。他指出：“凡有癥瘕痞塊，即是脹病之根，腹大如甕，是名單腹脹。”單腹脹可表現(xiàn)為水裹、氣結、血凝，這是邪實的一方面，但其根本原因是正虛，即脾氣衰微。他說：“單腹脹，則中州之地久滯其四遠之軸，而清者不升，濁者不降，互相結聚，牢不可破，實因脾氣之衰微所致。”清楚地說明了脾氣衰微是單腹脹病機的關鍵所在。
對于單腹脹的治療，喻氏倡用培養(yǎng)、招納、解散之法，可稱為治療單腹脹三法。所謂培養(yǎng)，是指補益元氣以固本元；所謂招納，是指升舉陽氣以運脾氣；所謂解散，是指開鬼門、潔凈府，即疏表利小便，以逐邪外出。此三法扶正固本為主，兼以疏通道路，使邪氣外出有路，是寓瀉于補之法。故喻氏稱：“三法雖不言瀉，而瀉在其中，無余蘊矣。”
喻氏三法的要點全在益氣健脾，完全不用攻劫之晶，以免元氣受損，脾胃受傷。喻氏堅決反對濫用悍毒攻劫之晶治療單腹脹。他認為，使用攻劫之品治療單腹脹，開始時未嘗不效，但腹脹轉消轉增，以至再用攻伐也無效果，反復攻伐的結果，使得腹脹有增無減，最后堅硬如同鐵石，而成不治之證。這都是濫用攻伐，耗傷正氣之過。喻氏的這些見解比較符合臨床實際。單腹脹一證，病深日久，正虛邪實，治療時切不可貪圖一時之快，而濫用攻伐之劑。治療此證理當以扶正為主，兼以驅邪，緩以圖之，方為萬全之策。
2．治痢的逆流挽舟法
痢疾一證，治療成法頗多。喻氏于此證的治療不循舊法，獨辟蹊徑，創(chuàng)立了逆流挽舟法，用以治療因外感表邪人里所致的痢疾，效果甚佳。喻氏認為：“夏秋熱暑濕三氣交蒸，互結之熱十倍于冬月矣。外感三氣之熱而成下痢。”這種痢疾的發(fā)生，是由于外邪內(nèi)陷所致。外感六淫之邪，其邪在表，治當從表而解，今外邪不從表解，反而內(nèi)陷入里為痢，其病機為逆。凡在表之邪失于表散而成痢疾，或久利邪人陰分，或利久而致陽氣下陷，凡此種種，皆稱為“逆流”，皆是逆流挽舟法的適應證。
喻氏所謂的“逆流挽舟”法治療痢疾，是指使用表散之劑，使下陷入里之外邪由表而出，就好比在水中挽舟楫逆流而上，使內(nèi)陷之邪從外而解。喻氏認為：“下痢必從汗解，先解其外，后調(diào)其內(nèi)。”這一治法不僅對于痢疾初起兼有表證者適用，而且對于那些因失于解表，致外邪人里成痢，遷延日久而不愈者，仍然可以逆流挽舟之法提出其邪由表而出。逆流挽舟法的代表方劑是《活人書》的敗毒散。喻氏用此法“經(jīng)治千人，成效歷歷可紀”，只要用之得法，“死證可治，危證可安”?？梢姡魇洗朔ㄊ菑拇罅康呐R床實踐中總結出來的，是經(jīng)得起實踐檢驗的。
其實，早在金元時期，就有張從正以汗法治飧泄，李東垣用風藥治療泄瀉的先例，與喻氏逆流挽舟法有異曲同工之妙。喻氏善于從實踐中總結經(jīng)驗，上升為
理論，豐富了中醫(yī)的治療方法。 ·
3．辨治脫證的經(jīng)驗
脫證，即陰陽將要離決之候，為急、危、重證。辨治脫證，必須首先明確其病因病機。喻氏認為，人在正常生理狀態(tài)下，陰陽二氣相抱而不脫；若攝生不慎，如“大醉大勞，亂其常度”，則陰陽二氣就會乘機脫離，而成為脫證。陰陽脫離有兩種表現(xiàn)形式，或為真陽亡越，此為上脫；或為真陰耗竭，此為下脫。二者的臨床表現(xiàn)有所不同。上脫者，身輕快而汗多淋漓，或妄見妄聞，有如神靈所作；下脫者，身重著而肉多青紫，不見不聞，有如聾憤之狀。
對于脫證的治療，喻氏根據(jù)“人身之陰陽相抱而不脫”的原理，提出了“陽欲上脫，陰下吸之：陰欲下脫，陽上吸之”的觀點。在治療用藥方面，他以《內(nèi)經(jīng)》“從陰引陽，從陽引陰”的理論為指導，主張“上脫者，用七分陽藥，三分陰藥而夜服，從陰以引其陽；下脫者，用七分陰藥，三分陽藥而晝服，從陽而引其陰”。此外，治療上脫，須加入介類藥物以潛陽。因為上脫證的病機是真陽浮越于上，只有加入介類潛陽之晶，才能使真陽歸其位；與真陰相守，才能達到陰平陽秘。加入介類潛陽之品是喻氏治療脫證的一個顯著特點。在具體用藥上，還須根據(jù)患者陰陽相失之多少，來決定滋陰和益陽藥物的配伍比例。還要考慮病證的新久緩急，以定治法。如新病者，陰陽相乖，其勢急，治宜重劑，以補偏救弊；久病者，身體己衰，其勢緩，藥用平劑，以扶正養(yǎng)元。所有這些，對于臨床辨治脫證均有一定的指導意義。
結語
喻昌是明末清初的著名醫(yī)家。其治醫(yī)重經(jīng)典，而又不園子成見，具有創(chuàng)新精神。在傷寒學術研究上，倡言三綱鼎立之說，成為錯簡重訂派的代表醫(yī)家。他所闡發(fā)的秋燥論，發(fā)展了對燥邪致病的認識，豐富了對燥病的辨治方法。他的大氣論從“氣”的角度探討了人身生命活動的動力機制，深化了對胸中大氣的認識，為后世繼續(xù)探討“胸中大氣”的奧秘奠定了基礎。其在臨床治療方面所提出的治療單腹脹三法、治療痢疾的逆流挽舟法和辨治脫證酌經(jīng)驗，均來自臨床實踐，具有實際的指導意義。
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