葉天士之胃陰學(xué)說(shuō)探析
作者：周袁申、麥潤(rùn)汝
摘要：本文通過(guò)固本清源的角度探析葉天士的胃陰學(xué)說(shuō)，并通過(guò)分析其臨證指南醫(yī)案來(lái)闡明胃陰學(xué)說(shuō)的實(shí)際應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：葉天士 胃陰學(xué)說(shuō)
清代醫(yī)學(xué)大家葉桂，不僅是溫病學(xué)派的一代宗師，在內(nèi)傷雜病的證治上也頗多建樹(shù)。他對(duì)脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展，就是其中的一個(gè)重要方面。他既本《內(nèi)經(jīng)》之旨，又博采眾家之長(zhǎng)。師法仲景，推祟東垣，認(rèn)為：“夫脾胃為病，最詳東垣”，“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽(yáng)氣，其治在脾”。并且結(jié)合自己長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，師古而有創(chuàng)新，繼承而有發(fā)展。鑒于東垣脾胃學(xué)說(shuō)不夠完善，詳于治脾而略于治胃，詳于升脾而略于降胃，詳于溫補(bǔ)而略于清滋，而創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰等治胃之法。葉氏認(rèn)為“胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)”、“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，這既是對(duì)胃生理特性的概括，也是對(duì)胃陰虛證提出的治療原則。故其提出臨床上不能一概以脾論治。脾胃分治的思想是葉氏首創(chuàng)，同時(shí)也為胃陰學(xué)說(shuō)奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。
華岫云氏在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》按語(yǔ)曰:“所謂胃宜降則和者,非用辛開(kāi)苦降,亦非苦寒下奪以損胃氣,不過(guò)甘平或甘涼濡潤(rùn),以養(yǎng)胃陰,則津液來(lái)復(fù),使之通降而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂六腑者,傳化物而不藏,以通為用之理也”。可見(jiàn)葉氏在臨證中十分強(qiáng)調(diào)養(yǎng)胃陰來(lái)使胃通降，達(dá)到瀉而不藏之目的，符合胃的生理功能。當(dāng)時(shí)葉氏所處的年代溫病盛行，溫?zé)醾帲虼?，?duì)形成胃陰虛病證的原因也是圍繞著溫病這一范疇進(jìn)行描述：1、外感燥熱之邪或外邪入里化熱，灼傷胃陰。2、煩勞郁怒，五志過(guò)極，陽(yáng)升火熱傷陰。3、年老體虛或素體陰虛，陰液不足，胃津匱乏。4、辛散助熱，燥火灼津等誤治所導(dǎo)致。其病因主要還是胃陰津受損，津液不復(fù)，而致胃?jìng)?/span>
胃為水谷之海，主受納腐熟水谷，以降為和。胃陰不足，不主受納，則不饑不食或少食，因此葉氏強(qiáng)調(diào)胃陰虛證宜用養(yǎng)陰不礙胃，清熱不傷陰之甘平、甘涼之品。在葉氏臨床辯證用藥中對(duì)胃陰虛證的治療有以下兩大特點(diǎn)：
一、 以甘平潤(rùn)養(yǎng)胃之本
甘能補(bǔ)虛，甘能和中，甘能調(diào)和藥性，甘能緩急止痛。甘平之味對(duì)胃陰虛的滋補(bǔ)作用是治療的根本。甘平能調(diào)和其他藥物的藥性，因此在甘平之味的基礎(chǔ)上加上其他藥性的藥物就可隨證治之。
1、甘溫養(yǎng)胃,也稱甘緩養(yǎng)胃是指用甘平、微溫之品,養(yǎng)胃生津,扶中益氣。主要用于胃陰虛兼脾氣不足,多見(jiàn)久病勞損,失血之后,證見(jiàn)面色蒼白,形體日損,語(yǔ)音低微,神疲乏力,納差,氣短,大便溏泄,舌淡,少苔,脈空大或弱,兼參見(jiàn)其它胃陰虛的癥狀。治取甘平、微溫之品,扶氣而不溫?zé)?養(yǎng)陰而不涼滯,藥性緩和,故也稱甘緩養(yǎng)胃。常用藥:人參、參須、黃芪、飴糖、炙甘草、扁豆、山藥。
2、甘酸養(yǎng)胃是指甘味、酸味之品合用,“甘酸化陰”,酸能斂陰生津,甘能令津還,主要用于肝用太過(guò),肝陰虛耗,化熱上擾,疏泄無(wú)度,橫逆犯胃,胃陰受損者,證見(jiàn)上腹痛,牽扯兩脅,惡心干吐善噫,暈眩,氣塞脹悶,納差,便秘,心煩熱消渴,喜食酸甘,舌干少津,少苔,脈細(xì)數(shù)或弦,肝為剛臟,宜柔宜和,胃為陽(yáng)土宜涼潤(rùn)。常用藥;白芍、木瓜、五味子、烏梅、酸棗仁、麥冬、沙參。
從上可見(jiàn)，人參、甘草、山藥、扁豆、補(bǔ)益健脾和中，益胃生津。白芍、木瓜、麥冬、沙參、烏梅和胃生津。都用到甘味養(yǎng)胃生津之品，體現(xiàn)出養(yǎng)胃陰的思想。且《溫?zé)嵴摗分刑峒埃骸叭舭叱鰺岵唤庹?，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?！睂?duì)邪熱劫爍津液，胃津不復(fù)之重證處以甘味益胃生津。
二、 以清化除治胃之標(biāo)
陰虛生燥熱，葉氏在《溫?zé)嵴摗分刑岬剑懊嫔n者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也?！笨梢?jiàn)在甘養(yǎng)胃陰的同時(shí)尚須考慮其虛熱的因素。
1、甘涼養(yǎng)胃是指用甘寒、甘涼之品,濡潤(rùn)胃陰,清熱救陰。主要用于燥證,或素稟木火之體,或病后余熱傷陰等,證見(jiàn)面色潮紅,形干體瘦,口干舌燥,咽癢痛,煩渴,喜涼飲,不寐,肌燥,虛痞不食,脘中覺(jué)熱,按之濡,便秘,舌紅絳,少津,少苔,脈弦勁有力。此癥胃陰耗傷而燥熱不平,當(dāng)急投甘寒涼潤(rùn)之品救陰清熱,常用藥:麥冬、石斛、百合、花粉、生地、知母、天冬、西洋參。
2、甘辛養(yǎng)胃是指采用甘平、芳香、微辛的藥配伍,味薄清養(yǎng)胃陰,芳香辛散化濕,悅胃醒脾,主要用于濕溫,暑溫病后期,胃陰胃氣不復(fù)者,證見(jiàn)脘腹脹悶,惡心嘔吐,胃口不開(kāi),食欲不振,也不覺(jué)餓,口渴、口淡、大便溏薄不爽,舌淡,苔白膩脈濡緩。濕邪粘膩易滯,須芳香辛散走竄之品,方能祛之。常用藥:扁豆、薏苡仁、沙參、麥冬、粳米、荷梗、厚樸。
從上可見(jiàn)，對(duì)于有熱有濕的現(xiàn)象葉氏還是會(huì)以微寒涼之品以清熱，微辛芳香之品清熱化濕，以求祛邪復(fù)胃津。
總結(jié)以上兩種觀點(diǎn)，把補(bǔ)虛為本清化為標(biāo)，顧護(hù)津液的同時(shí)加上祛邪之藥，務(wù)在固本清源，養(yǎng)陰不滋膩，祛邪不傷陰。以上幾種治療方法以麥門(mén)冬湯為底隨癥變通，保津液，護(hù)胃氣，清熱祛濕均不用大苦大寒之品，體現(xiàn)出葉氏養(yǎng)胃法之精髓。
下面再?gòu)钠洹杜R證醫(yī)案指南》中的臨床病例看其治法：
案1.陸某,23歲,陰虛體質(zhì),風(fēng)溫咳嗽,以苦辛開(kāi)泄,肺氣加病,今舌咽干燥,思得涼飲,藥劫胃津,無(wú)以上供,先以甘涼,令其胃喜。仿《經(jīng)》義虛則補(bǔ)其母。桑葉、玉竹、生甘草、麥冬(元米炒)、白沙參、(甘)蔗漿。此醫(yī)案正是由于胃津得復(fù)，桑葉引胃津向上使肺津得復(fù)，肺病當(dāng)除。
案2.王某,數(shù)年病傷不復(fù),不饑不納。九竅不和,都屬胃病。陽(yáng)土喜柔偏惡剛燥,四君異功等,竟是治脾之經(jīng)？腑宜通,即是補(bǔ),甘涼濡潤(rùn),胃氣下行,則有效驗(yàn)。麥冬一錢(qián)(3g),火麻仁一錢(qián)半(4.5g)炒,水炙黑小甘草五分(1.5g),生白芍二錢(qián)(6g),臨服入青甘庶漿一杯。此醫(yī)案的病者為久病之人，胃津干枯，胃氣不降，今用麥冬、白芍酸甘化陰養(yǎng)津液，加上火麻仁潤(rùn)通大便腑氣（并不加大黃等峻下之品）使胃氣順勢(shì)而下，即可食欲來(lái)復(fù)，補(bǔ)已虛之胃腑。
案3.某,24歲,病后胃氣不蘇,不饑少納,姑與清養(yǎng)。鮮省頭草(佩蘭)三錢(qián)(9g),白大麥仁五錢(qián)(15g),新會(huì)皮(陳皮)一錢(qián)(3g),陳半夏曲一錢(qián)(3g),川(石)斛三錢(qián)(9g),烏梅五分(1.5g)。此病案為溫病后濕溫或暑濕化熱傷陰，令病者胃氣不蘇，今用佩蘭、陳皮、半夏化濕濁，石斛、烏梅養(yǎng)胃津。正是急先治標(biāo)，緩后治本之法。
案4.鄭某,43歲,脈濡無(wú)力,唇赤舌干,微眩,不饑不飽,此天暖氣泄,而煩勞再傷陽(yáng)氣,失衛(wèi)外之陽(yáng),內(nèi)應(yīng)乎胃,胃既逆,則不納不饑矣。炒麥冬、木瓜、烏梅肉、川(石)斛、大麥仁。從此醫(yī)案看出肝胃陰虛，肝胃之氣上逆，肝胃均為剛臟，唯有滋陰涼潤(rùn)陽(yáng)土才能使胃氣得降，肝氣得疏。
案5.張某,17歲,入夏嗽緩,神倦食減,渴飲,此溫邪延久,津液失傷,夏令暴暖泄氣,胃汁暗虧,筋骨不束,兩足酸痛,法以甘緩,益胃中之陰,仿《金匱》麥門(mén)冬湯制膏。(人)參須二兩(60g),北沙參一兩(30g),生甘草五錢(qián)(15g),生扁豆二兩(60g),麥冬二兩(60g),南棗二兩(60g),熬膏。“《金匱》麥門(mén)冬湯去半夏”為葉氏甘緩法治胃陰虛的基本方藥。方中以麥門(mén)冬甘寒之性滋養(yǎng)肺胃之陰,并能清虛火,以人參甘溫之情補(bǔ)益脾土之氣,去半夏者,因其性燥也。葉氏應(yīng)用此法,用于肺脾胃三者皆病,且肺衛(wèi)氣虛當(dāng)責(zé)脾氣不健,肺陰不足當(dāng)責(zé)胃津不濡,以膏劑緩圖之，不失“培土生金”之旨。
綜觀諸案綜觀諸案,屢用食物中藥,大麥仁、甘蔗漿、生扁豆、山藥、粳米、大棗等,甘平益胃,為胃體素喜之品,久服無(wú)弊,于胃虛者尤為適合。無(wú)處不體現(xiàn)出葉氏胃陰學(xué)說(shuō)之奧妙。反觀現(xiàn)在的臨床用藥，每一種病都要將其劃分為多種證型，每一種證型對(duì)應(yīng)一種方，在另外一種病上又是劃分差不多的證型，并沒(méi)有充分理由說(shuō)明對(duì)疾病的辯證論治抓住其重點(diǎn)所在。而葉氏的臨床經(jīng)驗(yàn)與理論分析給與了我們很多寶貴的臨床分析的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。胃陰學(xué)說(shuō)正是其理論實(shí)踐的高度概括，對(duì)我們以后的臨床實(shí)踐與研究起到非常大的作用，特別是在腫瘤患者放化療術(shù)后，火毒灼陰，陰虛為本，采用葉天士胃陰治法益胃生津?qū)?huì)對(duì)腫瘤患者生命質(zhì)量的提高起一定的作用。
參考文獻(xiàn)：
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2、葉天士.《溫?zé)嵴摗?/span>
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