第三章：膀胱手術(shù)
（1）膀胱穿刺造瘺術(shù)（局麻）
診斷：尿道損傷；急性尿潴留
手術(shù)步奏：
膀胱充盈滿意后，取平臥位，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。 以恥骨聯(lián)合上方兩橫指與腹中線交界處為穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，5ml空針回抽可見(jiàn)淡黃色尿液。穿刺點(diǎn)處縱形切開(kāi)約2cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌前鞘。穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，緩慢逐層穿刺進(jìn)入膀胱，感落空感后，見(jiàn)淡黃色尿液溢出，再進(jìn)入1cm-2cm。經(jīng)穿刺針置入F14膀胱造瘺管一根，完整拔出穿刺針，氣囊內(nèi)注入生理鹽水5ml。見(jiàn)造瘺管引流通暢，引流出淡黃色尿液約600ml。檢查無(wú)活動(dòng)性出血，妥善固定造瘺管，無(wú)菌敷料覆蓋切口。.手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血約1毫升，術(shù)后患者安全返回病房
（2）膀胱探查、膀胱修補(bǔ)、膀胱造瘺術(shù)
診斷：尿道損傷、膀胱破裂
手術(shù)步奏：
沿著普外科腹部正中切口往下延長(zhǎng)切口至恥骨聯(lián)合上約3cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌鞘，鈍性分開(kāi)腹直肌，恥骨后間隙約150ml血性滲液及血凝塊，組織水腫明顯，吸引器吸出滲液及血塊。剪開(kāi)部分腹膜，見(jiàn)：膀胱頂壁一約2cm裂口，捫及左恥骨支斷端，膀胱左側(cè)壁一約1cm裂口。切開(kāi)膀胱前壁，吸盡尿液及血塊，檢查膀胱內(nèi)及尿道內(nèi)口無(wú)活動(dòng)性出血。用3-0腸線全層縫合膀胱裂口，膀胱前壁處置入F24膀胱造瘺管，膀胱內(nèi)注入生理鹽水100ml，縫合口未見(jiàn)滲漏，后由普外科醫(yī)師繼續(xù)手術(shù)。
手術(shù)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后給予持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗
（3）開(kāi)放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)
診斷1：尿道狹窄并尿潴留
手術(shù)步奏：
麻醉滿意后，取平臥位，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。
取恥骨聯(lián)合上2厘米處縱切口，長(zhǎng)約4厘米，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌鞘，鈍性分開(kāi)腹直肌，將腹膜反折向上推開(kāi)，暴露膀胱前壁。用止血鉗戳開(kāi)膀胱前壁全層，吸盡尿液。見(jiàn)：膀胱壁厚約1.0cm，內(nèi)壁光滑，前列腺突入膀胱，膀胱內(nèi)無(wú)結(jié)石及新生物。取26Fr蕈形尿管置入膀胱，2-0腸線“8”字縫合膀胱全層。清點(diǎn)手術(shù)物件無(wú)誤，7號(hào)絲線縫合腹直肌鞘，1號(hào)絲線縫合皮下及皮膚，7號(hào)絲線固定造瘺管。沖洗造瘺管未見(jiàn)出血。敷料覆蓋切口，結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)順利，術(shù)中麻醉效果好，術(shù)中出血約5ml，安返病房。
診斷2：前列腺增生 神經(jīng)源性膀胱
手術(shù)步奏：
麻醉滿意后，?；颊哂谄脚P位，常規(guī)消毒鋪巾。下腹正中切口，長(zhǎng)約4.0cm，切開(kāi)皮膚、皮下并止血，切開(kāi)腹直肌鞘，鈍性分開(kāi)腹直肌后向上推開(kāi)腹膜，空針穿刺膀胱抽出淡紅色尿液后，于膀胱頂部切開(kāi)膀胱壁約2.5cm，探查膀胱內(nèi)見(jiàn)約50g血凝塊，予以清除，未見(jiàn)結(jié)石及新生物，置入F24蕈型膀胱造口管，1-0可吸收線原位縫合膀胱。恥骨后間隙留置皮片引流條一根。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，原位關(guān)閉切口。固定膀胱造口管，敷料并再次固定。
手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中失血約10ml（4）膀胱切開(kāi)取石
診斷：膀胱多發(fā)結(jié)石、尿路感染、神經(jīng)源性膀胱，褥瘡
手術(shù)步奏：
麻醉滿意后，取平臥位，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。
取恥骨聯(lián)合上2厘米處縱切口，長(zhǎng)約3厘米，依次切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌鞘，鈍性分開(kāi)腹直肌，將腹膜反折向上推開(kāi)，暴露膀胱前壁。5ml空針穿刺確認(rèn)后切開(kāi)膀胱前壁全層，吸盡尿液。見(jiàn)：膀胱壁厚約0.8cm，內(nèi)壁光滑，膀胱內(nèi)4枚約結(jié)石，最大約直徑3.5cm，未見(jiàn)新生物。取出結(jié)石，留置Fr22膀胱造瘺管1根，檢查無(wú)殘留結(jié)石后2-0腸線間斷縫合膀胱全層。清點(diǎn)手術(shù)物件無(wú)誤，4號(hào)絲線縫合腹直肌鞘，1號(hào)絲線縫合皮下及皮膚，敷料覆蓋切口。尿道保留Fr8尿管一根，氣囊注水3ml，結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)順利，術(shù)中麻醉效果好，術(shù)中出血約20ml，安返病房
（5）B超引導(dǎo)下左腎囊腫穿刺抽液術(shù)、經(jīng)尿道膀胱病灶切除病檢術(shù)
診斷：慢性膀胱炎（腺性膀胱炎？）、左腎囊腫、尿路感染
局麻后，常規(guī)消毒鋪巾，在B朝引導(dǎo)下選擇左腰部12肋下合適穿刺點(diǎn)，穿刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約7cm，達(dá)到左腎囊腫，抽出淡黃色液體約45ml，后用95%酒精20ml注入囊腔，保留約5分鐘后抽出約10ml。用碘伏消毒后無(wú)菌輔料包扎固定。
改膀胱截石位，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾用鹽酸丁卡因膠漿行尿道表面麻醉。
電切鏡在電視監(jiān)視下順利進(jìn)入膀胱，見(jiàn)尿道通暢，膀胱三角區(qū)見(jiàn)多發(fā)濾泡樣新生物、膀胱三角區(qū)粘膜毛躁，雙輸尿管口清晰，噴清亮尿液，余膀胱粘膜血管紋理清晰，膀胱內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。
用電切環(huán)將膀胱頸口及膀胱三角區(qū)濾泡樣新生物切除，邊切邊電凝止血，創(chuàng)面徹底電凝止血后，再次檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，退出電切鏡，經(jīng)尿道安置20Fr的三腔尿管一根，結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中麻醉效果好，術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后清點(diǎn)手術(shù)物件無(wú)缺失，安返病房
（6）膀胱尿道鏡檢查及經(jīng)尿道腺性膀胱炎病灶粘膜電切術(shù)
診斷：腺性膀胱炎
手術(shù)步奏：
麻醉顯效后，取膀胱截石位，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。
電切鏡在電視監(jiān)視下順利進(jìn)入膀胱，見(jiàn)尿道通暢，膀胱頸口及膀胱三角區(qū)見(jiàn)多發(fā)濾泡樣新生物，雙輸尿管口被濾泡樣新生物覆蓋而無(wú)法看清，余膀胱粘膜血管紋理清晰，膀胱內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。
用電切環(huán)將膀胱頸口及膀胱三角區(qū)濾泡樣新生物切除送病理組織檢查，邊切邊電凝止血，創(chuàng)面徹底電凝止血后，用Ellik沖出組織塊，再次檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，退出電切鏡，經(jīng)尿道安置20Fr的尿管一根，結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中麻醉效果好，術(shù)中出血約10ml，術(shù)后清點(diǎn)手術(shù)物件無(wú)缺失，安返病房。切除組織送病理組織檢查
（7）膀胱鏡檢、經(jīng)尿道腺性膀胱炎電切
診斷：腺性膀胱炎
手術(shù)步奏：
麻醉滿意后，取截石位，會(huì)陰部消毒鋪巾，見(jiàn)：尿道外口略狹窄，不能通過(guò)F24電切鏡，于6點(diǎn)鐘位切開(kāi)尿道外口。經(jīng)尿道置入F24電切鏡，尿道通暢，前列腺不增生，前列腺部尿道、膀胱頸口、膀胱三角區(qū)及后壁遍布0.1-2cm結(jié)節(jié)及濾泡，雙輸尿管口被新生物覆蓋。用電刀將結(jié)節(jié)及濾泡完全切除，深達(dá)粘膜下層，創(chuàng)面電凝止血，雙輸尿管開(kāi)口清晰，噴清亮尿液，組織送病檢。保留F20尿管一根，氣囊注水15ml，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)順利，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血50毫升，術(shù)后患者安返病房
（8）經(jīng)尿道膀胱頸息肉電切術(shù)
診斷：膀胱頸息肉（粘膜白斑）
手術(shù)步奏：
麻醉顯效后，取膀胱截石位，充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。
電切鏡在電視監(jiān)視下順利進(jìn)入膀胱，見(jiàn)雙輸尿管口清晰，蠕動(dòng)及噴尿未見(jiàn)異常，膀胱內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石及新生物。膀胱頸口多發(fā)息肉，膀胱頸9點(diǎn)位可見(jiàn)一約0.5cm帶蒂息肉，此予以電切除送檢，余息肉予以針狀電極予以切除。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，退出電切鏡，經(jīng)尿道安置20Fr的尿管一根，結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中麻醉效果好，術(shù)中基本無(wú)出血，術(shù)后清點(diǎn)手術(shù)物件無(wú)缺失，安返病房。切除組織送病理組織檢查
(9)根治性膀胱全切、闌尾切除術(shù)、輸尿管腹壁造口術(shù)
診斷：膀胱低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌
手術(shù)步奏：
麻醉滿意后，取平臥位，術(shù)前留置尿管。充分暴露手術(shù)野，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。
做下腹正中切口，長(zhǎng)約12cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌鞘，鈍性分開(kāi)腹直肌，暴露腹膜。
切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。探查腹腔內(nèi)各臟器未見(jiàn)異常。剪開(kāi)右側(cè)后腹膜，向下游離右輸尿管到近膀胱處，切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)端，近端輸尿管置F7輸尿管單J管作支架管，絲線固定后接引流袋。同法處理左輸尿管。
分離膀胱腹膜間隙，將兩側(cè)輸精管切斷結(jié)扎，提起膀胱及兩側(cè)輸精管遠(yuǎn)端，在膀胱后壁與直腸前壁間分離狄氏筋膜至前列腺尖部，游離、切斷、縫扎膀胱側(cè)韌帶和前列腺側(cè)韌帶。分離膀胱恥骨間隙至前列腺部，切開(kāi)盆側(cè)筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，于恥骨后前列腺尖部縫扎陰莖背深靜脈并切斷。游離前列腺尖部尿道并切斷，完整取出膀胱標(biāo)本，縫扎尿道遠(yuǎn)端。
探查盆腔及閉孔淋巴結(jié)未及腫大。清除雙側(cè)閉孔、髂外淋巴結(jié)及脂肪組織。在腹膜后鈍性游離出一隧道，將左輸尿管從腹膜后拖至右側(cè)，并適當(dāng)游離，使其能無(wú)張力無(wú)旋轉(zhuǎn)拖出腹壁。
術(shù)中分別送檢雙輸尿管殘端、后尿道殘端，冰凍切片未見(jiàn)癌細(xì)胞。
于闌尾系帶游離并鉗夾剪斷，7號(hào)絲線結(jié)扎，在闌尾根部約0.8cm鉗夾并剪斷闌尾，消毒闌尾近端，7號(hào)絲線結(jié)扎，荷包縫合包埋闌尾殘端入回盲部。
在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處皮膚做圓形切口，直徑約2.5cm，依次切除皮膚皮下，腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，將雙側(cè)輸尿管拖出造口外約3.0cm，絲線固定至皮下軟組織。將輸尿管向?qū)γ嫫书_(kāi)約2.0cm，可吸收線相對(duì)吻合，遠(yuǎn)端可吸收線固定于皮膚。另行絲線縫合固定雙側(cè)單J管。
更換為三腔尿管，加壓固定，檢查創(chuàng)腔無(wú)出血，無(wú)異物殘留后，安置止血紗布6張，留置創(chuàng)腔引流管一根，逐層關(guān)閉創(chuàng)口，無(wú)菌敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。
術(shù)中見(jiàn)膀胱多發(fā)腫瘤，膀胱三角區(qū)、右側(cè)壁、前壁、左側(cè)壁多發(fā)菜花樣新生物，腫瘤直徑0.2cm-2.2cm，部分腫瘤基底寬，雙側(cè)輸尿管口被腫瘤侵犯。
手術(shù)順利，術(shù)中麻醉效果好，出血約1300ml，術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液2U，輸血過(guò)程順利，無(wú)不適。術(shù)后清點(diǎn)手術(shù)物件無(wú)缺失，患者安返病房
（10）膀胱鏡檢及膀胱腫瘤電切術(shù)
設(shè)備：F24 OYMPUS 可循環(huán)電切鏡， 電切150W、電凝60W，注射用水，壓力 60cmH2O，用量 20升
診斷：膀胱腫瘤、血小板減少癥
手術(shù)步奏：
麻醉滿意后，取截石位，會(huì)陰部消毒鋪巾。電切鏡在電視監(jiān)視下順利進(jìn)入膀胱，見(jiàn)：前尿道通暢，前列腺左、中、右三葉均輕度增生，膀胱內(nèi)廣泛小梁小室形成，膀胱右側(cè)壁帶蒂菜花樣新生物，雙側(cè)輸尿管清晰可見(jiàn)，膀胱內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石及其他新生物。
用電切環(huán)完整切除腫瘤及周邊2cm組織，創(chuàng)面徹底電凝止血后，檢查膀胱內(nèi)無(wú)組織殘留，創(chuàng)面無(wú)出血。保留Fr20三腔尿管一根，氣囊注水30ml，滅菌注射用水持續(xù)沖洗膀胱，結(jié)束手術(shù)。
手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉效果好，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血2毫升，術(shù)后患者安返病房
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