支原體肺炎發(fā)病通常為五歲以上年長兒，但近年來嬰幼兒支原體肺炎也屢見不鮮，針對于肺炎支原體肺炎，國內(nèi)外有哪些不同的見解？對于難治性肺炎支原體肺炎的治療，又有哪些方法呢？陜西省人民醫(yī)院兒童病院焦富勇教授曾做客醫(yī)生站直播間，為我們詳細(xì)講解上述問題。
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來源 | 醫(yī)學(xué)界兒科頻道
一
肺炎支原體是非典型肺炎的最主要病因
Reimam曾于1938年發(fā)現(xiàn)“非典型肺炎”是由肺炎支原體導(dǎo)致的。Eaton于1941年發(fā)現(xiàn)肺炎支原體可導(dǎo)致原發(fā)性非典型肺炎。 而目前,非典型肺炎的比例正在增加，尤其是發(fā)展中國家。
焦教授解釋說，造成非典型肺炎的三種最常見的細(xì)菌肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）和軍團(tuán)菌肺炎（LP），其中肺炎支原體（MP）占55%-70%。
圖1：支原體模型
（問題小測試，為什么肺炎支原體肺炎不使用青霉素進(jìn)行治療？為什么要用大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)行治療？）
“肺炎支原體廣泛存在于自然環(huán)境中，沒有細(xì)胞壁，容易改變形狀，主要靠頂端結(jié)構(gòu)粘附在宿主細(xì)胞表面，微管插入胞內(nèi)吸取營養(yǎng)，從而損傷細(xì)胞膜，還會釋放核酸酶、過氧化氫等物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞的溶解、上皮細(xì)胞的腫脹與壞死。還會誘發(fā)機體產(chǎn)生的抗體，導(dǎo)致病理損傷?！苯菇淌诮忉屨f。
據(jù)2016年印度病理學(xué)專家報告，新發(fā)現(xiàn)的肺炎支原體所致社區(qū)獲得性呼吸窘迫征的毒力主要由二磷酸腺苷(ADP)核糖基化和炎性激活從而產(chǎn)生氣道炎癥。而德國報告肺炎支原體產(chǎn)生的一種新型的潛在毒性因子即HapE，而此純化HapE蛋白酶活性與肺炎支原體導(dǎo)致病人發(fā)生的溶血有關(guān)。
二
肺炎支原體肺炎（MPP）臨床新變化及多樣性
支原體肺炎發(fā)病通常為五歲以上年長兒，但焦教授指出，近年來，新生兒及2-3個月嬰兒也有可能患重癥支原體肺炎，肺炎支原體肺炎的臨床體征主要有以下5點：
A、陣發(fā)性、頑固性、劇烈的類似百日咳樣痙咳，可持續(xù)1-4周， 病程早期以干咳為主；
B、后期有痰，粘稠，個別病人可含小量血絲；
C、嬰幼兒的臨床表現(xiàn)不典型，多伴有喘鳴和呼吸急促。如合并呼吸道合胞病毒（RSV）感染則出現(xiàn)呼吸困難、喘憋，起病急、病程長。
D、多有高熱、中等熱度或低熱、頭痛、全身不適、咽痛和咳嗽；
E、肺部體征少，可有呼吸音減低，病程后期可出現(xiàn)濕性啰音。
焦教授總結(jié)道，“肺部體征與癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)不一致，是肺炎支原體肺炎的特征。”
國外CAP指南推薦MPP的非口服藥物選擇阿奇霉素靜脈滴注，10 mg/kg，每日一次，共用兩天，之后可以根據(jù)情況改用阿奇霉素或紅霉素口服。但靜脈滴注，之前一定要了解檢查病人的心臟狀態(tài)，特別注意有無長QT間期延長及先天性長QT間期延長綜合征、尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史，心動過緩，或失代償性心力衰竭不能使用；二、患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用；三、正在使用延長QT間期藥物的患者，比如部分抗心律失常藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物等治療的患者不能使用。
7歲以上可選用多西環(huán)素2-4 mg/(kg · d)，分兩次給藥。青少年可選擇左氧氟沙星500mg/d或莫西沙星400mg/d，均為每日一次給藥。多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星和莫西沙星等藥物主要是針對難治性MP感染或重癥MP感染或耐藥MP感染，使用前需評估風(fēng)險并取得家長同意。
在2015版《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中指出，普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對于RMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對RMPP和MPP，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。共識中指出，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。而由于阿奇霉素的依從性和耐受性很高，已經(jīng)成為治療MPP的首選。
焦教授認(rèn)為，肺炎支原體肺炎的臨床用藥治療有3個原則：快速殺滅細(xì)菌、降低抗生素耐藥性和盡早開始抗生素治療。但如果在高熱、頑固劇烈咳嗽、肺部體征少的基礎(chǔ)上若有以下之一表現(xiàn)可診斷為重癥支原體肺炎（SMPP）：
1、一側(cè)或雙側(cè)肺大葉實變伴中量以上胸腔積液；
2、壞死性肺炎表現(xiàn)；呼吸功能受累或合并MOD；
3、合并閉塞性支氣管；合并全身炎癥反應(yīng)綜合征；
4、起病急、癥狀重、病情進(jìn)展快、肺大葉實變，對單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效不佳。
三
難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）
難治性肺炎支原體肺炎目前還沒有確切的定義，常見于年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。
有國內(nèi)學(xué)者總結(jié)出RMPP治療5步曲，分別為：大環(huán)內(nèi)酯類藥物、糖皮質(zhì)激素、靜脈用免疫球蛋白（IVIG） 、改善循環(huán)與抗凝和纖維支氣管鏡的應(yīng)用。
一、大環(huán)內(nèi)酯類藥物：
大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于提高對急性呼吸道感染的免疫力，減少肺部炎癥反應(yīng)、防止上皮細(xì)胞損傷，并能降低呼吸道反復(fù)感染的發(fā)生，提高治療呼吸道感染的成功率，從而能改善和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能。
二、糖皮質(zhì)激素
焦教授指出，之所以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是因為可以抑制炎性介質(zhì)，當(dāng)RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時就可以使用。對于療效不佳的RMMP、幼兒重癥肺炎支原體肺炎（MM） ，國外的治療方法是：
1）潑尼松1 mg/(kg · d)口服治療，連用3-7 d，隨后減量。
2）潑尼松30 mg/(kg · d)靜脈點滴，連用3 d。
3）甲潑尼龍10 mg/(kg · d)靜滴2-3d,并在1周內(nèi)減停或給予丙種球蛋白1 g/(kg · d)1-2次。
但是國內(nèi)專家意見為：
1）2 mg/(kg^d)甲潑尼龍或潑尼松0.5-1.2 mg/(kg · d)或其他相類似的糖皮質(zhì)激素。
2）10 mg/(kg · d)甲潑尼龍。
3）30 mg/(kg · d)甲潑尼龍。
焦教授指出，甲潑尼龍2 mg(kg · d)對于大多數(shù)RMPP患兒，能迅速改善臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，減少后遺癥。 出現(xiàn)以下表現(xiàn)時：肺CT提示整葉以上均勻一致實變影、CRP≥110 mg/L、外周血淋巴細(xì)胞≤0.13、血清乳酸脫氫酶（LDH）≥478 IU/L、血清鐵蛋白≥328 ng/ml或甲基潑尼松龍2 mg/(kg · d)治療無效時要考慮應(yīng)用大劑量甲潑尼龍。
三、靜脈用免疫球蛋白（IVIG）
焦教授說，IVIG對RMPP有減輕病情、阻斷疾病進(jìn)展的作用，使用的方法有兩種：1、IVIG 每次1 g/kg，輸注6小時，用1-3次。2、IVIG 每次2g/kg，輸注12小時。但當(dāng)出現(xiàn)MP感染重癥者、有肺外并發(fā)癥者糖皮質(zhì)激素的療效不佳、重癥但是CRP不高且合并呼吸道病毒感染的情況時是可以使用的，對糖皮質(zhì)激素禁忌癥的患兒也可以酌情應(yīng)用。
四、改善循環(huán)與抗凝
焦教授指出，當(dāng)重癥肺炎支原體肺炎患兒的血小板、纖維蛋白原、D-二聚體增高或者顯著增高時會出現(xiàn)高凝狀態(tài)，從而致使血栓形成或肺栓塞以及血供障礙，導(dǎo)致支氣管黏膜與肺壞死，因此可以使用低分子肝素改善循環(huán)與抗凝。
五、纖維支氣管鏡的應(yīng)用
RMPP患兒容易有黏液栓堵塞支氣管、導(dǎo)致肺不張。而利用纖支鏡可以進(jìn)行肺泡灌洗、清除黏液栓有利于肺復(fù)張，可以改善預(yù)后。
