經(jīng)常遇到這樣的患者：醫(yī)生，我有血尿，我會不會活不到我小孩長大啊，我年紀輕輕，我怎么會得這個?。课遗掳∥倚『]長大我就.........
通常是還沒弄清情況，自己在上網(wǎng)搜一搜，還沒怎么著先把自己嚇半死。
血尿是指：新鮮尿液通過特殊的檢驗方法，在顯微鏡下面看到紅細胞，如果紅細胞計數(shù)大于3個/HP，稱為血尿。
（圖中用紅框標記的項目為高倍鏡下觀察到的紅細胞數(shù)目）
如果紅細胞特別多的時候，可以使尿液呈現(xiàn)紅色，或者洗肉水的顏色，稱為肉眼血尿。不能用肉眼看到，稱為鏡下血尿。
血尿在臨床上非常多見，但并不是尿液呈紅色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在醫(yī)學(xué)上的界定標準是指：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞；或非離心尿液超過1個；或1小時尿紅細胞計數(shù)超過10萬；或12小時尿紅細胞計數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細胞異常增多，也就可以稱為血尿。有些血尿肉眼就能看見，而有些卻只能在顯微鏡下才能看得見。
但值得注意的是，并非紅色的尿液就是血尿。發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。有些藥物可以引起紅色尿，如退燒藥氨基比林、抗癲癇藥物苯妥英鈉、抗結(jié)核藥利福平等等，這些要與真性血尿區(qū)別。
我們通常根據(jù)尿液顏色是否為肉眼可見的紅色而把血尿分成血尿肉眼和鏡下血尿。當尿液中紅細胞達到一定數(shù)量時才會出現(xiàn)肉眼血尿，一般每1000ml尿液中有超過1ml以上的血液才會呈現(xiàn)肉眼可見的淡紅色，我們通常稱之為“洗肉水樣改變”，如出血量大者，尿色可呈鮮紅，甚至出現(xiàn)大量血凝塊；如每升尿液中出血量少于1ml，此時尿液中紅細胞超標但在肉眼下無法分辨，只能依靠顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，則稱為鏡下血尿。
血尿的嚴重程度和是否肉眼可見與疾病的嚴重程度并無必然的聯(lián)系，有些很嚴重的血尿可能是結(jié)石、炎癥或先天性畸形等良性毛病所致；而有些鏡下血尿很可能是惡性程度很高的腫瘤引起。
血尿可以是一個單純的癥狀，也可以伴隨其他癥狀。但是否有伴隨癥狀與疾病的輕重?zé)o必然聯(lián)系，甚至在某種程度上說，無伴隨癥狀的血尿更值得引起重視。比如我們經(jīng)常用通俗的話和病人說“血尿不怕痛，就怕不痛”。因為“間斷無痛性血尿”是泌尿系腫瘤一個非常重要的特征和信號。
當然，如果有伴隨癥狀的話值得留意，同時因為伴隨癥狀對血尿的鑒別診斷很重要，比如突發(fā)血尿伴尿頻、尿急、尿痛往往是尿路感染；突發(fā)血尿伴腰背部絞痛往往是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石發(fā)作；一個有前列腺增生、長期排尿困難病史的患者出現(xiàn)血尿可能是前列腺表面擴張的血管破裂導(dǎo)致的。
血尿可以是一個單純的癥狀，也可以伴隨其他癥狀。但是否有伴隨癥狀與疾病的輕重?zé)o必然聯(lián)系，甚至在某種程度上說，無伴隨癥狀的血尿更值得引起重視。比如我們經(jīng)常用通俗的話和病人說“血尿不怕痛，就怕不痛”。因為“間斷無痛性血尿”是泌尿系腫瘤一個非常重要的特征和信號。
當然，如果有伴隨癥狀的話值得留意，同時因為伴隨癥狀對血尿的鑒別診斷很重要，比如突發(fā)血尿伴尿頻、尿急、尿痛往往是尿路感染；突發(fā)血尿伴腰背部絞痛往往是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石發(fā)作；一個有前列腺增生、長期排尿困難病史的患者出現(xiàn)血尿可能是前列腺表面擴張的血管破裂導(dǎo)致的。
就像上一個問題我所提到的，只要出現(xiàn)血尿，一定要高度重視，不管是肉眼血尿還是鏡下血尿；不管是單純血尿還是有伴隨癥狀的血尿，都要及時到醫(yī)院就診。
一般來說，血尿患者要通過以下檢查來一步一步的明確病因：尿常規(guī)、尿相分析、泌尿系超聲是一線檢查：尿常規(guī)可以對血尿進行定性和定量檢測；尿相分析則可以通過尿中畸形紅細胞的比例判斷是內(nèi)科性血尿(如腎炎)還是外科性血尿(如腫瘤、結(jié)石)；泌尿系超聲則能夠?qū)γ谀蛳到y(tǒng)是否存在腫瘤、結(jié)石進行初步的篩查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱內(nèi)是否有血塊。
如果是尿中畸形紅細胞的比例比較高，主要是考慮內(nèi)科性血尿，應(yīng)往腎內(nèi)科就診查因。如果該比例小于10%，則考慮是外科性血尿，接下來應(yīng)該做：血沉、尿脫落細胞、靜脈腎盂造影(腎功正常)，這些檢查有助于判斷是否存在結(jié)核、腫瘤、結(jié)石等疾病，如果懷疑血管畸形可以做腎靜脈彩超。如果影像學(xué)提示膀胱有新生物，則要進一步做膀胱鏡檢查。一些比較特殊的疾病則需要磁共振、尿路逆行造影等特殊檢查來輔助鑒別和判斷。
總之，血尿的檢查遵循由簡單到復(fù)雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、既定性又定位的原則來進行。
這個話題比較籠統(tǒng)，從科學(xué)性和合理性來說，任何疾病的治療都必須建立在明確的診斷之上，這樣的治療才有的放矢。但在臨床工作中，我們也可以參照對因和對癥治療同步進行的原則和思路來進行。
如果患者血尿明顯，甚至血色素下降很快，此時必須要積極地止血、甚至輸血治療，把血尿控制住，病情平穩(wěn)以后再進一步查因。當然，有些血尿需要外科手術(shù)及時干預(yù)處理才能解決，例如膀胱或前列腺表面一些動脈性的出血，此時在維持生命體征平穩(wěn)的同時要及時果斷的手術(shù)才能解決。
但臨床上絕大部分患者的血尿沒有這么嚴重，多是一過性的，或者是淡紅色的，此時應(yīng)該把重點放在查因上，同時可以多飲水、口服止血藥對癥處理。等到明確病因后再進一步做更有針對性的治療。
血尿患者的日常生活注意事項不能一概而論，主要還是要根據(jù)病因，進行個體化指導(dǎo)。例如腎小球腎炎導(dǎo)致的血尿應(yīng)該限制水的攝入，但小結(jié)石引起的血尿則需要增加飲水量。這個例子可以看出，血尿患者還是重在查因，以便“看菜吃飯”、對癥下藥并指導(dǎo)后續(xù)的注意事項。對于沒有查出原因的血尿，即“特發(fā)性血尿”患者也要定期(每3-6個月)到醫(yī)院隨診復(fù)查。
前面已經(jīng)說過，引起血尿原因非常之多，但我想特別強調(diào)一下泌尿系統(tǒng)腫瘤。因為和炎癥、結(jié)石等良性疾病引起的血尿相比，誤診漏診泌尿系腫瘤的后果非常嚴重。我在臨床上經(jīng)常碰到晚期膀胱腫瘤的患者，回顧病史時，這些患者第一次出現(xiàn)血尿的時間往往是就診的前一年甚至前幾年，我們也都知道，要戰(zhàn)勝腫瘤就必須早期診斷、及時治療，這些患者往往貽誤最佳治療時機、追悔莫及。
膀胱癌、輸尿管癌、腎癌的最初表現(xiàn)都可以是無痛性血尿，尤其以膀胱癌最為多見。膀胱癌引起血尿的特點是“間歇性無痛性血尿”，即血尿時有時無，時多時少，血尿可以持續(xù)幾天，也可較長時間不出現(xiàn)，可以是肉眼血尿，也可以是鏡下血尿。無痛性肉眼血尿之所以兇險，是因為出現(xiàn)這類血尿患者沒有任何癥狀，而且血尿不經(jīng)治療經(jīng)?？梢宰孕邢?，因此患者往往被其假象迷惑，延誤診斷。實際上，這些假象恰恰是發(fā)生泌尿系統(tǒng)腫瘤的危險信號，等到血尿加重，往往已是腫瘤晚期了。當然，這里要澄清一下，聽眾不要陷入兩個誤區(qū)：首先，“血尿不怕痛，就怕不痛”這句話并不是對所有患者都適用，因為不是所有泌尿系腫瘤引起的血尿都是無痛性的，也可伴有腰腹痛以及尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀；其次，不能僅僅認為肉眼血尿預(yù)示病情嚴重得趕緊診斷治療，而認為鏡下血尿無關(guān)緊要。這種錯誤認識可能會導(dǎo)致嚴重的后果。泌尿系腫瘤的嚴重程度和血尿的嚴重程度并不成比例，很多腫瘤往往僅表現(xiàn)為無痛性鏡下血尿。
總之，無痛性血尿是泌尿系統(tǒng)特別是膀胱腫瘤的一個早期重要信號，特別是有吸煙史的中老年男性更不能忽視，一旦發(fā)現(xiàn)無痛性血尿，不管是肉眼血尿還是鏡下血尿，都應(yīng)及時去醫(yī)院檢查確診。
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